اعلان عن محاضرة تثقيفية في طبرق عن طريقة التعامل مع مرض السكري في شهر رمضان الكريم

تقدم الاستشاريتان في أمراض الغدد الصماء و السكري في المركز الوطني للغدد الصماء والسكري في طرابلس.
1. الدكتورة نجوي ارحيم
2. الدكتورة سعاد محمود

محاضرة تثقيفية في كيفية التعامل مع مرض السكري في شهر رمضان الكريم ، وذلك اليوم (الاثنين) الموافق 02.05.2016، وذلك على تمام الساعة الرابعة والنصف في مدرسة الامل الثانوية (شارع فلسطين) في طبرق.

والدعوة مفتوحة لجميع المهتمين.

دواء الميثوتريكسيت والحمل

          يستخدم دواء الميثوتريكسيت (’methotrexate ) الذي يختصر أسمه عادة في الحروف (MTX  ) في علاج مجموعة من ألأمراض الروماتيزمية المزمنة، كمرض التهاب المفاصل الروماتويدي مثلا ( rheumatid arthritis). ولما كان من المعروف جيدا امكانية تسبب الدواء في حدوث اعتلال للأجنة تعرف عموما باسم الأعتلال الجنيني (embryopathy) ، وهي التي تشمل الاجهاض الذاتي (spontaneous abortion ) وقصر فترة الحمل، وانخفاض وزن الأجنة، بالاضافة الى مجموعة من تشوهات الأجنة ( Weber-Schoendorfer , et al. 2015)، وخاصة ما يصيب منها الجهاز العصبي ، التي تتسبب في حدوث المتلازمة التي يطلق عليها أسم"متلازمة الامينوبترين" (aminopterin syndrome)، خاصة عند استخدامه بجرعات كبيرة  (Martín, et al. 2015) ، لذا يؤدي استخدام هذا الدواء الى القلق عند أستخدامه من قبل النساء في سن الحمل. وفي الغالب يلتزم الاطباء لتقليل فرص حدوث ما لا تحمد عقباه، الى الطلب من المريضات من هذه المجموعة العمرية الى استخدام وسيلة لها فاعلية عالية في منع الحمل. ورغم أن التوصيات المنشورة على علب الدواء تنصح بعدم حدوث الحمل الا بعد مرور شهر بعد التوقف عن استعمال الدواء، الا أن استشاريي طب الروماتيزم يلتزمون في غالب الأحيان باطالة فترة التوقف عن استعمال الدواء لمدة ثلاثة اشهر كاملة. كما تمنع الرضاعة الطبيعية على من يتعاطين الدواء المذكور، لانه يفرز في حليب الأم. هذا ولم يثبت أن هناك فرق في استخدام الداء كحبوب أو كحقن في العضلات ( Weber-Schoendorfer , et al. 2014).

وفي الواقع لا تشمل النصائح الخاصة بالتوقف عن استتخدام الميثوتريكسيت النساء فقط، بل أن الأزواج الراغبين في الحصول على أطفال يطلب منهم هم أيضا،الالتزام بفترة المنع ذاتها اذا كانوا يتعاطون الدواء لسبب من الأسباب، حيث لوحظ تسبب الدواء في انخفاض غير دائم في أعداد الحيوانات المنوية لديهم. وتفيد بعض الدراسات الحديثة على الحيوانات، عن تأثير واقي لاستخدام فيتامين "اي" ( vitamin E )  حسب دراسة ( Zarei, et al. 2014) ، بالاضافة الى مادة "التاورين" ( taurine ) لتخفيف من أثر هذه المشكلة (Alam, et al. 2011).

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

تأثير حماض الاستقلاب الشديد على الجسم

         يضعف حماض الاستقلاب الشديد (باء هاء 7.1- 7.2) - كما هو الحال في حالة الحماض الكيتوني السكري (DKA ) - من القدرة الانقباضية لعضلة القلب، كما يحث على حدوث اضطرابات في الدورة الكهربائية للقلب مما يتسبب في حدوث اضطرابات في نبضات القلب (arrhythmias ). وبالاضافة الى ما سبق، يتسبب في انخفاض المقاومة الوعائية الطرفية الاجمالية لتدفق الدم وكل هذا في مجموعه يتسبب - بالاضافة الى نقص سوائل الجسم - في انخفاض ضغط الدم الشرياني الذي يسجل عند المرضى المصابين. وبالاضافة الى هذا، يلاحظ حدوث انخفاض في مستوىات تدفق الدم الى الكبد ، وتدني كفاءة تروية الأنسجة بالأوكسجين.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

علاج الحماض الكيتوني السكري بحقن مضاهئات الانسولين تحت الجلد

       يمكن علاج حالات الحماض الكيتوني السكري الغير شديدة او المعقدة، استخدام الحقن تحت الجلد  في حالة عدم توفر مضخة انسولين. ويقصد بالحالات الغير شديدة، تلك التي لا تترافق بانخفاض ضغط الدم الشرياني، الاستسقاء ( edema) أو المصحوبة بمضاعفات او مرض خطير.

      ولهذا فانه في حالة توفر نوع من مضاهئات الانسولين (insulin analogue) مثل انسولين اسبارت (Aspart) أو انسولين ليسبرو (lispro) يمكن علاج حالات الحماض الكيتوني هذه، باستخدام الحقن تحت الجلد  بمعدل 0.3 وحدة لكل كيلوجرام من وزن جسم المريض  (مرة واحدة ) كجرعة شحن (loading)، بالطبع مع  اعطاء السوائل عن طريق الوريد وتعديل مستويات الاملاح حسب القواعد المعروفة . وبعد ذلك تستعمل جرعة 0.1 وحدة لكل كيلوجرام من وزن جسم المريض  مرة كل ساعة. وهنا ايضا يجب على مستوى سكر الدم أن ينخفض بمعدل 55 - 110 ملغم في الساعة. ويتم الاستمرار في اعطاء الجرعات الى أن يصل مستوى سكر الدم الى 250 ملغم لكل دي سي لتر، عندها يتم تخفيض الجرعة الى النصف وتعطى كل ساعة الى ساعتين حتى الخروج من حالة الحماض الكيتوني الخطرة. ومن المعروف تفوق العلاج بمضخة الانسولين من ناحية سرعة هبوط الدم وسرعة انخفاض مستويات الاجسام الكيتونية (ketones) خلال الساعتين الأولين من العلاج.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

تنفس كوسماول في الحماض الكيتوني السكري

ادولف كوسماول. الصورة
منسوخة عن هذا الرابط

     يشاهد نوع خاص من التنفس ، يدعى تنفس كوسماول (Kussmaul breathing) في الحالات الشديدة من الحماض الكيتوني السكري (DKA). وتترافق حالة الحماض الاستقلابي التي تدعى ايضا باسم الحماض الايضي (metabolic acidosis) في هذا النوع الخطر من مضاعفات مرض السكري،  بحركة تنفس سريع وضحل في البداية، ومع تدهو الحالة يتحول هذا النمط من التنفس الى نمط آخر يكون أكثر عمقا وجهدا، وأكثر صعوبة على المريض حتى أنه يشبه اللهاث في بعض الأحيان. وهذا النمط الأخير هو الذي يطلق عليه اسم تنفس كوسماول. ( يرجى مشاهدة الفيديو).

     وكان الطبيب الألماني أدولف كوسماول ( Adolf Kussmaul) هو أول من لفت الانتباه الى هذا النوع من التنفس، و وصفه وشرحه بدقة، وذلك في دراسة منشورة له سنة 1874. ولهذا سمي هذا النوع من التنفس باسمه. ومن المعروف أنه لم يكن هناك علاج لهذا الحالة في ذلك الزمان بسبب عدم اكتشاف هرمون الانسولين بعد، ولهذا فقد كانت هذه الحالة قاتلة، وربما لهذا فقد جاء في وصف الطبيب كوسماول لهذا النوع من التنفس بأنه علامة على قرب الوقوع في حالة الغيبوبة  والوفاة.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

بعضا من تاريخ المعرفة حول التوازن الحمضي القلوي في الدم

    لعبت  حالة الحماض الكيتوني السكري (diabetic ketoacidosis)، وهي احد مضاعفات مرض السكري الحادة الخطيرة ، دورا رئيسيا في تطور المعرفة الطبية حول التوازن الدقيق بين حمضية وقلوية الدم او ما يعرف باسم التوازن الحمضي القلوي (Acid–base balance) الذي يدعى ايضا باسم الثبات الحمضي القلوي ( Acid–base homeostasis) للدم.

صورة اوسكار مينكوفسكي
منسوخة عن هذا الرابط

        ففي العام 1883 لاحظ العالم ستادلمان ( Stadelmann ) في تجاربه الخاصة ان نوع وسرعةالتنفس عند ارانب اجريت عليها بعض التجارب للمرة الاولى  بواسطة والتر ( Friedrich Walter) يشبه التنفس عند مرضى السكري في مراحلهم الخطيرة التي نعرفها اليوم باسم الحماض الكيتوني السكري. وكان "والتر"  قد ادخل حمض الهيدروكلوريك الى معدة الارنب، بواسطة انبوب سنة 1877، ولاحظ نقص مستويات غاز ثاني اكسيد الكربون في دم الارنب التي اجريت عليه التجربة. بعد ذلك لاحظ  مينكوفسكي ( Oscar Minkowski ) في سنة 1884 بان مرضى الحماض الكيتوني السكري يعانون ايضا من نقص في مستويات ثاني اكسيد الكربون في دمائهم مثلما هو الحال مع ارانب والتر، ومن هنا وصل الى نتيجة بان هذه الحالة الخطيرة هي نتيجة لحموضة الدم وتوصل الى افتراض امكانية علاجها باستخدام بيكربونات الصوديوم (sodium bicarbonate) لمعادلة حمضية الدم.

   

     و في العام 1909 لاحظ هندرسون (Henderson) ان تادية الدم لوظائفه الطبيعية يعتمد  على وجود توازن بين حمض الكربون (carbonic) في و القواعدالعضوية (organic)الاخرى المتواجدة في الدم، كما ادخل "سورنسن" ( Sorensen ) في نفس السنة (Fores-Novales, et al. 2015) فكرة  بالـ "باء هاء" ( pH )، التي استخدمها هاسل باخ (Hasselbalch ) لقياس التوازن المذكور ( Severinghaus & Astrup 1985). ونحن نعرف حاليا بان التغيرات في التوازن الحمضي القلوي في الدم له نتائج خطيرة جدا على الصحة قد تؤدي الي الموت بشكل سريع ودرامي.

صورة فان سليكه في المنتصف
منسوخة عن هذا الرابط

       وبين السنوات الممتدة من 1914 وحتى 1930 تابع بعض العلماء ملاحظات هندرسون ، وعلى رأسهم الكيميائي " دونالد فان سليكه" (Van Slyke) و اخرون . وقد اتضح لهؤلاء ان حمض الكربون في الدم -المنتج من غاز ثاني اكسيد الكربون الناتج من عملية التنفس - يقوم بتحويل كل القواعد المعدنية الغير طيارة (non-volatile) السائبة  في الدم - أي التي لم تتفاعل بعد مع الاحماض المعدنية- الي بيكربونات (bicarbonate)، موضحين بهذا للمرة الاولى بان مخزون البيكربونات في الدم هو المخزون الاسترايتجي (alkaline reserve) الهادف للحفاظ على التوازن الحمضي القلوي في الدم، كما بينوا ان مستويات هذا المخزون الاستراتيجي من البيكربونات يكون ثابتا في الحالة الطبيعية (Aiken, et al. 2013 ).

        وبهذا اتضح ان النقص في مستويات البيكربونات في الدم هي مقياس جيد لمستوى حموضة الدم (acidosis) الناتج عن الافراط في انتاج الاحماض العضوية في الجسم، او عدم القدرة على التخلص من هذه الاحماض بشكل مرضي. كما تبين بان تزويد الجسم بالبيكربونات يرفع مستويات البيكربونات المنخفضة في الدم لكنه لا ينجح في في التقليل من مستوي التخلص من الاحماض عن طريق البول (urine acid excretion) في حالات الحماض الكيتوني السكري . ومن كل هذا اتضحت حقيقة ان غاز ثاني اكسيد الكربون (pCO2) في الدم يدفع الكلوريدات (chloride) للعودة من الدم الى الخلايا، وبهذا يرفع من مستوى قلوية الدم. وبهذه الاكتشافات تم ترسيخ المفهوم المعروف حاليا، بان لهذه العناصر التي ذكرت تاثير على مستوى حموضة الدم التي نقيسها بما يعرف بـ "الباء هاء" (pH ) ، وهي التي تشكل الاساس لما يعرف بالتوازن الحمضي القلوي في الدم الذي ينجح في حالة الصحة في الحفاظ على باء هاء الدم بين 7.38 الي 7.42. 

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

علاج الحماض الكيتوني بالانسولين في العضل في حالة عدم توفر مضخة الانسولين

        يمكن علاج حالات الحماض الكيتوني السكري الغير شديدة او المعقدة، استخدام الحقن في العضل في حالة عدم توفر مضخة انسولين. والمقصود بالحالات الغير شديدة ، تلك التي لا تترافق مع انخفاض مهم في ضغط الدم الشرياني، الاستسقاء (edema) او المصحوبة بمضاعفات او مرض خطير.

      وهنا نستخدم جرعة شحن مباشر (loading dose) بمقدار 10- 20 وحدة من الانسولين المعتاد ( regular) - أو 0.3 وحدة لكل كيلوجرام من وزن الجسم - في العضل ( i.m)،بالطبع مع  اعطاء السوائل عن طريق الوريد وتعديل مستويات الاملاح حسب القواعد المعروفة. ويتبع ذلك اعطاء المريض 5 وحدات كل ساعة - أو 0.1 وحدة لكل كيلوجرام من وزن الجسم - في عضلة اعلى الذراع  فيما يعرف بالعضلة الدالية او المثلثة (deltoid muscle). ويجب على مستوى سكر الدم ان ينخفض بمعدل 55 - 110 ملغم في الساعة لكي يتم التأكد من فاعلية الانسولين بالجرعات الموصوفة. ويتم الاستمرار في اعطاء الجرعات الى ان يصل مستوى سكر الدم الى 250 ملغم لكل دي سي لتر، عندها يتم تخفيض الجرعة الى النصف وتعطي كل ساعة الى ساعتين حتى الخروج من حالة الحماض الكيتوني. ومن المعروف تفوق العلاج بمضخة الانسولين من ناحية سرعة هبوط الدم وسرعة انخفاض مستويات الاجسام الكيتونية (ketones) خلال الساعتين الاولين من العلاج.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر