دواء الميثوتريكسيت والحمل

          يستخدم دواء الميثوتريكسيت (’methotrexate ) الذي يختصر أسمه عادة في الحروف (MTX  ) في علاج مجموعة من ألأمراض الروماتيزمية المزمنة، كمرض التهاب المفاصل الروماتويدي مثلا ( rheumatid arthritis). ولما كان من المعروف جيدا امكانية تسبب الدواء في حدوث اعتلال للأجنة تعرف عموما باسم الأعتلال الجنيني (embryopathy) ، وهي التي تشمل الاجهاض الذاتي (spontaneous abortion ) وقصر فترة الحمل، وانخفاض وزن الأجنة، بالاضافة الى مجموعة من تشوهات الأجنة ( Weber-Schoendorfer , et al. 2015)، وخاصة ما يصيب منها الجهاز العصبي ، التي تتسبب في حدوث المتلازمة التي يطلق عليها أسم"متلازمة الامينوبترين" (aminopterin syndrome)، خاصة عند استخدامه بجرعات كبيرة  (Martín, et al. 2015) ، لذا يؤدي استخدام هذا الدواء الى القلق عند أستخدامه من قبل النساء في سن الحمل. وفي الغالب يلتزم الاطباء لتقليل فرص حدوث ما لا تحمد عقباه، الى الطلب من المريضات من هذه المجموعة العمرية الى استخدام وسيلة لها فاعلية عالية في منع الحمل. ورغم أن التوصيات المنشورة على علب الدواء تنصح بعدم حدوث الحمل الا بعد مرور شهر بعد التوقف عن استعمال الدواء، الا أن استشاريي طب الروماتيزم يلتزمون في غالب الأحيان باطالة فترة التوقف عن استعمال الدواء لمدة ثلاثة اشهر كاملة. كما تمنع الرضاعة الطبيعية على من يتعاطين الدواء المذكور، لانه يفرز في حليب الأم. هذا ولم يثبت أن هناك فرق في استخدام الداء كحبوب أو كحقن في العضلات ( Weber-Schoendorfer , et al. 2014).

وفي الواقع لا تشمل النصائح الخاصة بالتوقف عن استتخدام الميثوتريكسيت النساء فقط، بل أن الأزواج الراغبين في الحصول على أطفال يطلب منهم هم أيضا،الالتزام بفترة المنع ذاتها اذا كانوا يتعاطون الدواء لسبب من الأسباب، حيث لوحظ تسبب الدواء في انخفاض غير دائم في أعداد الحيوانات المنوية لديهم. وتفيد بعض الدراسات الحديثة على الحيوانات، عن تأثير واقي لاستخدام فيتامين "اي" ( vitamin E )  حسب دراسة ( Zarei, et al. 2014) ، بالاضافة الى مادة "التاورين" ( taurine ) لتخفيف من أثر هذه المشكلة (Alam, et al. 2011).

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

تأثير حماض الاستقلاب الشديد على الجسم

         يضعف حماض الاستقلاب الشديد (باء هاء 7.1- 7.2) - كما هو الحال في حالة الحماض الكيتوني السكري (DKA ) - من القدرة الانقباضية لعضلة القلب، كما يحث على حدوث اضطرابات في الدورة الكهربائية للقلب مما يتسبب في حدوث اضطرابات في نبضات القلب (arrhythmias ). وبالاضافة الى ما سبق، يتسبب في انخفاض المقاومة الوعائية الطرفية الاجمالية لتدفق الدم وكل هذا في مجموعه يتسبب - بالاضافة الى نقص سوائل الجسم - في انخفاض ضغط الدم الشرياني الذي يسجل عند المرضى المصابين. وبالاضافة الى هذا، يلاحظ حدوث انخفاض في مستوىات تدفق الدم الى الكبد ، وتدني كفاءة تروية الأنسجة بالأوكسجين.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

علاج الحماض الكيتوني السكري بحقن مضاهئات الانسولين تحت الجلد

       يمكن علاج حالات الحماض الكيتوني السكري الغير شديدة او المعقدة، استخدام الحقن تحت الجلد  في حالة عدم توفر مضخة انسولين. ويقصد بالحالات الغير شديدة، تلك التي لا تترافق بانخفاض ضغط الدم الشرياني، الاستسقاء ( edema) أو المصحوبة بمضاعفات او مرض خطير.

      ولهذا فانه في حالة توفر نوع من مضاهئات الانسولين (insulin analogue) مثل انسولين اسبارت (Aspart) أو انسولين ليسبرو (lispro) يمكن علاج حالات الحماض الكيتوني هذه، باستخدام الحقن تحت الجلد  بمعدل 0.3 وحدة لكل كيلوجرام من وزن جسم المريض  (مرة واحدة ) كجرعة شحن (loading)، بالطبع مع  اعطاء السوائل عن طريق الوريد وتعديل مستويات الاملاح حسب القواعد المعروفة . وبعد ذلك تستعمل جرعة 0.1 وحدة لكل كيلوجرام من وزن جسم المريض  مرة كل ساعة. وهنا ايضا يجب على مستوى سكر الدم أن ينخفض بمعدل 55 - 110 ملغم في الساعة. ويتم الاستمرار في اعطاء الجرعات الى أن يصل مستوى سكر الدم الى 250 ملغم لكل دي سي لتر، عندها يتم تخفيض الجرعة الى النصف وتعطى كل ساعة الى ساعتين حتى الخروج من حالة الحماض الكيتوني الخطرة. ومن المعروف تفوق العلاج بمضخة الانسولين من ناحية سرعة هبوط الدم وسرعة انخفاض مستويات الاجسام الكيتونية (ketones) خلال الساعتين الأولين من العلاج.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

تنفس كوسماول في الحماض الكيتوني السكري

ادولف كوسماول. الصورة
منسوخة عن هذا الرابط

     يشاهد نوع خاص من التنفس ، يدعى تنفس كوسماول (Kussmaul breathing) في الحالات الشديدة من الحماض الكيتوني السكري (DKA). وتترافق حالة الحماض الاستقلابي التي تدعى ايضا باسم الحماض الايضي (metabolic acidosis) في هذا النوع الخطر من مضاعفات مرض السكري،  بحركة تنفس سريع وضحل في البداية، ومع تدهو الحالة يتحول هذا النمط من التنفس الى نمط آخر يكون أكثر عمقا وجهدا، وأكثر صعوبة على المريض حتى أنه يشبه اللهاث في بعض الأحيان. وهذا النمط الأخير هو الذي يطلق عليه اسم تنفس كوسماول. ( يرجى مشاهدة الفيديو).

     وكان الطبيب الألماني أدولف كوسماول ( Adolf Kussmaul) هو أول من لفت الانتباه الى هذا النوع من التنفس، و وصفه وشرحه بدقة، وذلك في دراسة منشورة له سنة 1874. ولهذا سمي هذا النوع من التنفس باسمه. ومن المعروف أنه لم يكن هناك علاج لهذا الحالة في ذلك الزمان بسبب عدم اكتشاف هرمون الانسولين بعد، ولهذا فقد كانت هذه الحالة قاتلة، وربما لهذا فقد جاء في وصف الطبيب كوسماول لهذا النوع من التنفس بأنه علامة على قرب الوقوع في حالة الغيبوبة  والوفاة.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

بعضا من تاريخ المعرفة حول التوازن الحمضي القلوي في الدم

    لعبت  حالة الحماض الكيتوني السكري (diabetic ketoacidosis)، وهي احد مضاعفات مرض السكري الحادة الخطيرة ، دورا رئيسيا في تطور المعرفة الطبية حول التوازن الدقيق بين حمضية وقلوية الدم او ما يعرف باسم التوازن الحمضي القلوي (Acid–base balance) الذي يدعى ايضا باسم الثبات الحمضي القلوي ( Acid–base homeostasis) للدم.

صورة اوسكار مينكوفسكي
منسوخة عن هذا الرابط

        ففي العام 1883 لاحظ العالم ستادلمان ( Stadelmann ) في تجاربه الخاصة ان نوع وسرعةالتنفس عند ارانب اجريت عليها بعض التجارب للمرة الاولى  بواسطة والتر ( Friedrich Walter) يشبه التنفس عند مرضى السكري في مراحلهم الخطيرة التي نعرفها اليوم باسم الحماض الكيتوني السكري. وكان "والتر"  قد ادخل حمض الهيدروكلوريك الى معدة الارنب، بواسطة انبوب سنة 1877، ولاحظ نقص مستويات غاز ثاني اكسيد الكربون في دم الارنب التي اجريت عليه التجربة. بعد ذلك لاحظ  مينكوفسكي ( Oscar Minkowski ) في سنة 1884 بان مرضى الحماض الكيتوني السكري يعانون ايضا من نقص في مستويات ثاني اكسيد الكربون في دمائهم مثلما هو الحال مع ارانب والتر، ومن هنا وصل الى نتيجة بان هذه الحالة الخطيرة هي نتيجة لحموضة الدم وتوصل الى افتراض امكانية علاجها باستخدام بيكربونات الصوديوم (sodium bicarbonate) لمعادلة حمضية الدم.

   

     و في العام 1909 لاحظ هندرسون (Henderson) ان تادية الدم لوظائفه الطبيعية يعتمد  على وجود توازن بين حمض الكربون (carbonic) في و القواعدالعضوية (organic)الاخرى المتواجدة في الدم، كما ادخل "سورنسن" ( Sorensen ) في نفس السنة (Fores-Novales, et al. 2015) فكرة  بالـ "باء هاء" ( pH )، التي استخدمها هاسل باخ (Hasselbalch ) لقياس التوازن المذكور ( Severinghaus & Astrup 1985). ونحن نعرف حاليا بان التغيرات في التوازن الحمضي القلوي في الدم له نتائج خطيرة جدا على الصحة قد تؤدي الي الموت بشكل سريع ودرامي.

صورة فان سليكه في المنتصف
منسوخة عن هذا الرابط

       وبين السنوات الممتدة من 1914 وحتى 1930 تابع بعض العلماء ملاحظات هندرسون ، وعلى رأسهم الكيميائي " دونالد فان سليكه" (Van Slyke) و اخرون . وقد اتضح لهؤلاء ان حمض الكربون في الدم -المنتج من غاز ثاني اكسيد الكربون الناتج من عملية التنفس - يقوم بتحويل كل القواعد المعدنية الغير طيارة (non-volatile) السائبة  في الدم - أي التي لم تتفاعل بعد مع الاحماض المعدنية- الي بيكربونات (bicarbonate)، موضحين بهذا للمرة الاولى بان مخزون البيكربونات في الدم هو المخزون الاسترايتجي (alkaline reserve) الهادف للحفاظ على التوازن الحمضي القلوي في الدم، كما بينوا ان مستويات هذا المخزون الاستراتيجي من البيكربونات يكون ثابتا في الحالة الطبيعية (Aiken, et al. 2013 ).

        وبهذا اتضح ان النقص في مستويات البيكربونات في الدم هي مقياس جيد لمستوى حموضة الدم (acidosis) الناتج عن الافراط في انتاج الاحماض العضوية في الجسم، او عدم القدرة على التخلص من هذه الاحماض بشكل مرضي. كما تبين بان تزويد الجسم بالبيكربونات يرفع مستويات البيكربونات المنخفضة في الدم لكنه لا ينجح في في التقليل من مستوي التخلص من الاحماض عن طريق البول (urine acid excretion) في حالات الحماض الكيتوني السكري . ومن كل هذا اتضحت حقيقة ان غاز ثاني اكسيد الكربون (pCO2) في الدم يدفع الكلوريدات (chloride) للعودة من الدم الى الخلايا، وبهذا يرفع من مستوى قلوية الدم. وبهذه الاكتشافات تم ترسيخ المفهوم المعروف حاليا، بان لهذه العناصر التي ذكرت تاثير على مستوى حموضة الدم التي نقيسها بما يعرف بـ "الباء هاء" (pH ) ، وهي التي تشكل الاساس لما يعرف بالتوازن الحمضي القلوي في الدم الذي ينجح في حالة الصحة في الحفاظ على باء هاء الدم بين 7.38 الي 7.42. 

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

علاج الحماض الكيتوني بالانسولين في العضل في حالة عدم توفر مضخة الانسولين

        يمكن علاج حالات الحماض الكيتوني السكري الغير شديدة او المعقدة، استخدام الحقن في العضل في حالة عدم توفر مضخة انسولين. والمقصود بالحالات الغير شديدة ، تلك التي لا تترافق مع انخفاض مهم في ضغط الدم الشرياني، الاستسقاء (edema) او المصحوبة بمضاعفات او مرض خطير.

      وهنا نستخدم جرعة شحن مباشر (loading dose) بمقدار 10- 20 وحدة من الانسولين المعتاد ( regular) - أو 0.3 وحدة لكل كيلوجرام من وزن الجسم - في العضل ( i.m)،بالطبع مع  اعطاء السوائل عن طريق الوريد وتعديل مستويات الاملاح حسب القواعد المعروفة. ويتبع ذلك اعطاء المريض 5 وحدات كل ساعة - أو 0.1 وحدة لكل كيلوجرام من وزن الجسم - في عضلة اعلى الذراع  فيما يعرف بالعضلة الدالية او المثلثة (deltoid muscle). ويجب على مستوى سكر الدم ان ينخفض بمعدل 55 - 110 ملغم في الساعة لكي يتم التأكد من فاعلية الانسولين بالجرعات الموصوفة. ويتم الاستمرار في اعطاء الجرعات الى ان يصل مستوى سكر الدم الى 250 ملغم لكل دي سي لتر، عندها يتم تخفيض الجرعة الى النصف وتعطي كل ساعة الى ساعتين حتى الخروج من حالة الحماض الكيتوني. ومن المعروف تفوق العلاج بمضخة الانسولين من ناحية سرعة هبوط الدم وسرعة انخفاض مستويات الاجسام الكيتونية (ketones) خلال الساعتين الاولين من العلاج.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

الجدل حول استخدام بيكربونات الصوديوم في علاج الحماض الكيتوني السكري

      خلال العقدين الاخيرين من القرن الماضي، زاد الجدل حول نجاعة استخدام بيكربونات الصوديوم (sodium bicarbonate) الذي يرمز له بالحروف (NaHCO3) في في علاج حماض الاستقلاب (metabolic acidosis) الذي يحدث في حالات الحماض الكيتوني السكري. والسبب في ذلك، هو صعوبة تحديد الجرعة المطلوبة طبقا للتغيرات في قياسات الدم ، وايضا لما اوضحته بعض الدراسات السريرية على المرضي من عدم وجود فرق واضح بين استخدام هذا المركب او عدم استخدامه (Lever & Jaspan 1983) في حالات حماض الاستقلاب الحادة (acute) كما هو الحال في حالة الحماض الكيتوني السكري مقارنة بفاعليته في الحالات التي يتم يترافق فيها مع فقد بيكربونات الصوديوم من الجسم كما هو الحال في حالات الاسهال و الحماض النبيبي الكلوي (Adeva-Andany, et al. 2014). هذا بالاضافة الى نتائج بعض الدراسات الاخرى التي افادت بان استخدام المركب المذكور يؤدي الى تاخير التعافي من فرط مستوى الاجسام الكيتونية (ketosis) هذا بالاضافة الي رفعه مستويات الـ (acetoacetate) من بين تغيرات اخرى لا يهدف اليها استخدام هذا المركب (Okuda, et al. 1996)، واحتمال مقابلة بعض الظواهر الغير مرغوب فيها،التي ترافق العلاج ببيكربونات الصوديوم ** ( Abdulaziz, et al. 2012).

       وقد دفعت الدراسات الخاصة بهذا الجدل الى ان اصدرت الجمعية الامريكية لطب السكري رايها الحذر في الموضوع : " يمكن التفكير في استخدام بيكربونات الصوديوم المعطى عن طريق الوريد عندما ينخفض مستوى الباء هاء في الدم الى اقل من 6.9 " ( Duhon, et al. 2013) . وهذا هو نفس الحذر الذي يرد في طيات الحديث على الموضوع في "مرجع دافيدسون الطبي ، حيث يقر صراحة هو الآخر بما معناه :" ان ستعمال بيكربونات الصوديوم *** ( في علاج الحماض الكيتوني السكري ) موضوع جدل، ولذا لا يجب التفكير فيه الا في حالات استثنائية. وفي كل الاحيان، لا يجب تعديل حموضة الدم به بالكامل".

د. أحمد عبد السلام بن طاهر

أستشاري بق
سم الأمراض الباطنة والروماتيزم في مستشفى أويرباخ في المانيا، ورئيس منتدب لقسم أمراض الروماتيزم بمستشفى "قريف" في بولندا، سابقا.

شارك في تأليف مرجع الروماتيزم الألماني الصادر سنة 2001 و 2008

متحصل على شهادة البورد وعلى شهادة الدكتوراة .PhD في طب الروماتيزم

استشاري أول طب الروماتيزم . سنة الحصول على درجة التخصص 1990

متحصل على شهادة البكارليوس في الطب والجراحة عام 1984م.

للاستشارات عن طريق الواتس اب والتيليغرام : 0928665810 (ليبيا)

الايميل: alregwa@gmail.com " 

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

-
------------------------------
  *.   proximal tubular acidosis
  **.  فرط معدل ثاني اكسيد الكربون في الدم  (hypercapnia) وانخفاض مستويات بوتاسيوم الدم ( hypokalemia ) و انخفاض مستويات الكالسيوم المتأين ( ionized hypocalcemia) بالاضافة الي اطالة فسحة الكيوتي سي في رسم القلب ( QTc interval prolongation).
 *.  يستعمل 300 ملي غرام (ml) بيكربونات الصوديوم بتركيز 1.26% عن طريق وريد واسع، وتعطى الكمية خلال نصف ساعة، مع اعطاء البوتاسيوم في نفس الوقت.

.

استخدام البوتاسيوم في علاج الحماض الكيتوني السكري

         1. في العادة يكون مستوى البوتاسيوم (Potassium) عاليا عند حضور المريض للمستشفى، غير انه ياخذ في الانخفاض بعد البدء في التروية الوريدية المكثفة بالسوائل والانسولين. ولذا فانه من اللازم اتخاذ الحذر عند استخدام البوتاسيوم، مع مراقبةخفقات القلب لتجنب الوقوع في مشكلة احداث اضطراب في نبضات القلب (cardiac arrhythmia) .ولهذا لا يعطى البوتاسيوم مع اللتر الاول من التروية الوريدية (الذي يعطى خلال اول نصف ساعة) الا اذا كان اذا كان مستوى البوتاسيوم اقل من 3 مل مول في اللتر.
         2. توصي الجمعية الامريكية لطب السكري بقياس مستوى البوتاسيوم قبل الشروع في اعطاء الانسولين، خوفا من التسبب في حدوث انخفاض خطير (morbid hypokalemia) في مستويات بوتاسيوم الدم (Jang, et al. 2015)..
          3. اذا كان المريض لايفرز بولا وكانت مستوى البوتاسيوم في الدم اكثر من 5.0 مل مول في الليتر لا يجب اعطاء البوتاسيوم.
         4. يجب ان لا تتجاوز سرعة التروية الوريدية بالبوتاسيوم اكثر من 20 مل مول في الساعة الواحدة.
         5. اذا كان مستوى البوتاسيوم في الدم بين 3.5 - 5.0 مل مول في الليتر يعطى 20 مل مول من البوتاسيوم.
         6. اذا كان مستوى البوتاسيوم في الدم أقل من 3.5 مل مول في الليتر يعطى 40 مل مول من البوتاسيوم في لتر من السائل. ويحدث هذا المستوى من البوتاسيوم عند حوالي 4% من المرضى (Jang, et al. 2015).
          7. في العادة ،نحتاج الى استخدام ما بين 100- 300 مل مول من البوتاسيوم خلال الاربع و العشرين ساعة الاولى، لارجاع البوتاسيوم الى حالته الطبيعية.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

الاجراءات العامة المتبعة في علاج الحماض الكيتوني السكري

1. وضع انبوب التغذية عن طريق الانف (Nasogastric tube) ان كان المريض فاقدا للوعي، وذلك لجعل المعدة فارغة، لتجنب دخول سوائل المعدة والطعام للقصبة الهوائية. ويفيد هذا الاجراء في حالات القذف المعوي المتكرر المقاوم للعلاج الدوائي عند هؤلاء المرضى ايضا.
2. استخدام سائل مانح لحجم البلازما (Plasma expander) عندما يكون ضغط الدم الشرياني الانقباضي (systolic) أقل من 90 ملم زئبق او عندما يكون منخفضا ولا يستجيب للتروية الوريدية (i.v) باستخدام التروية بالسائل الملحى المعتاد (NS).
3. تركيب قسطرة البول في المثانة البولية (Catheterisation) عندما لايفرز المريض البول بعد مرور 3 ساعات.
4. استخدام المضادات الحيوية المناسبة عند توقع حدوث العدوى.

______________________________________________
Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher
حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

بعضا من تاريخ سائل التروية الوريدية المسمى رينقر لاكتيت

       خلال سنوات الثمانينات من القرن التاسع عشر، مارس الطبيب البريطاني سيدني رينقر (Sydney Ringer) دراسة قلوب الضفادع المستأصلة و المغمورة في سوائل مختلفة في المختبر، و ذلك باستخدام طريقة الغمر في سائل ملحي التي جاء بها عالم وظائف الاعضاء الالماني كارل لودفيغ (Carl Friedrich Ludwig). وقد لاحظ رينقر، من تجاربه،انه يمكن اطالة حياة القلوب المستأصلة باضافة بعض البوتاسيوم الى السائل الملحي بتركيز0.75%. كمالاحظ  ذات مرة ان السائل المستخدم في تجاربه اعطى نتائج افضل من المعتاد. وقد اكتشف ان مساعده قد استبدل الماء المقطر في الخلطة بماء الصنبور العادي في السائل الاخير. ومن هنا اكتشف اهمية اضافة الكالسيوم الى سائله، حيث اتضح له ان ماء الصنبور العادي في لندن يحتوي على كمية من الكالسيوم بتركيز يشبه تركيز هذا العنصر في الدم. وفي نهاية الامر ،وصل رينقر في العام 1880 الى الخلطة النهائية لسائله الذي اصبح يسمى سائل رينقر (Ringer's solution) ، وهي الخلطة تركيبها كالتالي  : سائل ملحي يحتوي على تركيز من الاملاح مقارب لتركيز الاملاح في الدم (isotonic solution) ، وتشتمل الاملاح المذابة في الماء المقطر على : كلوريد الصوديوم (sodium chloride)، كلوريد البوتاسيوم (potassium chloride)، كلوريد الكالسيوم (calcium chloride) و بيكربونات الصوديوم (sodium bicarbonate). ويستخدم الملح الاخير لتعديل حمضية الدم الزائدة.

الصورة منسوخة عن هذا الرابط

        ومنذ ان نشر سيدني رينقر نتائج ابحاثه، حتى انتشر استخدام سائل رينقر في المختبرات والطب بشكل مضطرد في انحاء العالم. وفي سنوات الثلاينات من القرن الماضى قام طبيب الاطفال الامريكي اليكسيس هارتمان (Alexis Hartmann) باجراء تعديلات على سائل رينقر لجعله مناسبا لعلاج حالات حمضية الدم، فاستبدل بيكربونات الصوديوم باللاكتيت (lactate) كمادة مضادة لحمضية الدم الزائدة. فانتج بذلك ما يعرف اليوم بسائل رينقر لاكتيت (Ringers Lactate solution). ويطلق اليوم اسم سائل هارتمان (Hartmann's solution) على سائل شبيه جدا بالرينقر لاكتيت ولكنه غير مطابق له تماما. ورغم ان سائل هارتمان او رينقر لاكتيت قد ابتدعا لعلاج حمضية الدم الا انه يمنع استخدامهما في علاج حالات الحماض الكيتوني السكري (DKA)، لانه اتضح ان اللاكتيت يحث الجسم على انتاج السكر عبر العملية المسماة عملية اعادة تخليق السكر (Gluconeogenesis) وهو الامر الغير مرغوب فيه في علاج الحماض الكيتوني السكري.

______________________________________________
Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher
حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

الشواك الاسود

         الشواك الاسود (Acanthosis nigricans) هو تغير جلدي خشن الشكل اسود اللون غالبا ما يري في منطقة ارتباط العنق بجذع الجسم ، ويكون مسايرا لالتواء الرقبة ومتركزا في الغالب خلف الرقبة كما قد يظهر تحت الابطين.

        و يشاهد هذا التغير الجلدي في الغالب عند السمان، و المصابون بالسكري من النوع الثاني (Furqan, et al.2014) . ويدل الشواك الاسود بشكل ما على وجود حالة شديدة من حالات مقاومة تاثير الانسولين . ومن المعروف علاقة حالة مقاومة الانسولين بالمعاناة من ارتفاع الضغط الشرياني و ارتفاع مستويات الدهون الثلاثية (Napolitano, et al. 2015) و متلازمة المبيض المتعدد الكيسات (polycystic ovarian) و اضطراب توزيع الشعر عند النساء ( Islam, et al. 2015). وفي حالة ظهور الشواك الاسود قبل الاصابة، يكون دليلا على امكانية الاصابة بالسكري من النوع الثاني في المستقبل. وفي العادة يقسم الشواك الاسود الي اربعة انواع.

        ومن المعتاد ظهور الشواك الاسود بشكل اكثر، عند غير بيض البشرة، وغالبية الحالات يكون سببها مرض السمنة، والا فقد يكون السبب وراثيا (عائليا ) أو مجهول السبب . وعندما يظهر هذا التغير الجلدي عند من لم تتجاوز اعمارهم سن الاربعين، فقد يقود الى الشك في احتمال الاصابة بسرطانات الجهاز الهضمي : المعدة  (Kutlubay, et al. 2015)، القولون و المري، وان كانت الدراسات الحديثة تؤكد زيادة مشاهدته عند الاطفال المصابين بالسمنة (Treadwell, 2015). كما قد يكون السبب، تعاطي بعض الادوية ، منها : الفيتامين المسمى الحمض النيكوتيني (nicotinic acid ) و مضادات الالتهاب الستيرويدية  (glucocorticoid) ، من بين مجموعة اخرى من الادوية.

      وفي العادة ، لا يحتاج هذا التغير لاي علاج، وان كان قد دواء الادابالين (adapalene) على هيئة مرهم يحسن الحالة الجلدية عند المصابين من الاطفال (Schwartz 2015)، هذا بالاضافة الي دواء الميتفورمين (Phiske 2014 ) بالاضافة الي  دواء ايسوترتينوين (isotretinoin) عن طريق الفم في بعض الحالات ( Sriboonnark, et al. 2015). وتعاني الشابات السمان الذي يظهر عندهن الشواك الاسود من مشاكل نفسية واكتئاب في بعض الاحيان نتيجة لعدم تقبل هذا التغير الجلدي من الناحية الجمالية (Pirgon, et al. 2015). ومن اللازم ان يقوم الطبيب باجراء التحاليل الكفيلة بتحديد سبب ظهور هذا التغير الجلدي (Phiske 2014 ).

د. أحمد عبد السلام بن طاهر

أستشاري بقسم الأمراض الباطنة والروماتيزم في مستشفى أويرباخ في المانيا، ورئيس منتدب لقسم أمراض الروماتيزم بمستشفى "قريف" في بولندا، سابقا.

شارك في تأليف مرجع الروماتيزم الألماني الصادر سنة 2001 و 2008

متحصل على شهادة البورد وعلى شهادة الدكتوراة .PhD في طب الروماتيزم

استشاري أول طب الروماتيزم . سنة الحصول على درجة التخصص 1990

متحصل على شهادة البكارليوس في الطب والجراحة عام 1984م.

للاستشارات عن طريق الواتس اب والتيليغرام : 0928665810 (ليبيا)

الايميل: alregwa@gmail.com  

______________________________________________
Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher
حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر 

مضاهئات الانسولين المنتظم

الجدول منسوخ من هذا الرابط

         حتى سنوات الثمانينات من العقد الماضي كان الانسولين يستخلص من الحيوانات.  وبعدها تم التمكن من انتاج هرمون الانسولين البشري باستخدام تقنية الهندسة الوراثية (recombinant DNA technology). وحديثا دخلت تقنية هندسة البروتين مجال انتاج هرمون الانسولين، فمكنت من تغيير نمط تراتب الاحماض الامينية في تركيب هرمون الانسولين، وهو ما مكن من ظهور انواع جديدة من الانسولين تسمى مضاهئات الانسولين المنتظم (analogues , analog). و تتميز هذه الانواع بسرعة امتصاصها من مكان الحقن، ولهذا لا يلزم حقنها الا قبل 15 دقيقة فقط من فترة تناول الطعام، وهي فترة افضل من الناحية العملية من فترة الـ 30 دقيقة التي يحتاجها استعمال الانسولين المنتظم.  هذا كما تصل مضاهئات الانسولين المنتظم الى ذروة مفعولها اسرع بالضعف من سرعة وصول الانسولين المنتظم .

        ومن المميزات الاخرى لـ مضاهئات الانسولين المنتظم ان سرعة امتصاصها متقاربة جدا من اي مكان حقنت فيه سواء اكان البطن ام اعلى الذراع او الفخذ. و تتميز هذه الانواع بقصر فترة مفعولها الذي يقارب الاربع ساعات، بينما يقارب الستة ساعات في حالة الانسولين المنتظم، وهذا يسمح لهذه الانواع الجديدة من الانسولين بان تكون اكثر فاعلية في التحكم بذروة ارتفاع مستوى سكر الدم مع الاقلال من احتمال حدوث حالة نقص مستوى سكر الدم. ورغم ان اسم "مضاهئات" هو الاسم الاكثر انتشارا لوصف هذه الانواع من الانسولين، الا ان ادراة الغذاء و الدواء الامريكية تطلق عليها اسما آخرا هو (insulin receptor ligands).


و اهم انواع مضاهئات الانسولين المنتظم ( insulin analogs ) هي:

            1. انسولين ليسبرو ( Insulin lispro ) / الاسم التجاري هوما لوغ (Humalog). متوفر حاليا في ليبيا.
            2. انسولين اسبارت ( Insulin aspart ) / الاسم التجاري نوفولوغ (Novolog) \ متوفر حاليا في ليبيا.
           3. انسولين قلوليسين ( Insulin glulisine ) / الاسم التجاري ابيدرا (Apidra).

د. أحمد عبد السلام بن طاهر
استشاري أول طب الروماتيزم. سنة التخصص 1990.
متحصل على شهادة البورد وعلى شهادة الدكتوراة .PhD  في طب الروماتيزم
شارك في تاليف مرجع الروماتيزم ألالماني الصادر سنة 2001 و 2008
للاستشارات عن طريق الواتس اب والتيليغرام : 0928665810

______________________________________________
Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher
حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر 

خطر الحماض الكيتوني السكري المنخفض السكر في رمضان

          في العادة لا يفكر الاطباء في امكانية حدوث الحالة الخطرة المسماة "الحماض الكيتوني السكري" عند المصابين بالسكري في حالة كون مستويات السكر عند المريض اقل من 200 ملغم \ دي سي لتر. غير ان الحقيقة ان هذه الحالة النادرة التي تدعى "الحماض الكيتوني السكري سوي السكر" (euglycemic diabetic ketoacidosis ) تحدث بشكل خاص في حالات الامتناع عن تناول الطعام عند  مرضى السكري سواء كانوا ممن يتعاطون الانسولين ام لا ، ويستلزم لتشخيصها كون مستوى سكر الدم اقل من 200 ملغم \دي سي لتر، بالاضافة الي مظاهر الحماض الكيتوني السريريرية والمخبرية الاخرى.

        و تقابل هذه الحالة الخطرة بشكل خاص في البلاد العربية في شهر رمضان (Baş, et al. 2015) ، خاصة عند من يتعاطون الانسولين ، في حالة معاناتهم  من عدوى * (Joseph, et al. 2009) او في حالة الحمل (Tarif & Al Badr 2007). ولهذا يجب التفكير فيها، واجراء التحاليل الخاصة باكتشاف الحماض الكيتوني السكري عند مرضى السكري، حتى عندما يكون مستوى السكر طبيعيا.

         وفي العادة تؤدي هذه الحالة الي نتائج كارثية على الحياة اذا لم ينتبه لحدوثها في وقت مبكر (John, et al. 2012). وقد سجلت حالة حدثت فيها هذه الحالة عند مريض بالسكري، لم يتجاوز السكر في دمه اكثر من 105 ملغم \ دي سي لتر (Joseph, et al. 2009)، كما سجلت عند سيدة سعودية حامل تعاني من مرض السكري من النوع الثاني لم يتجاوز مستوى السكر عندها وقت حصول الحالة اكثر من 79 ملغم/ دي سي لتر (Tarif & Al Badr 2007).

       و تعالج هذه الحالة اساسا باستخدام سكر الديكستروز والانسولين. والفكرة الاساسية في العلاج هي تشريب الجسم عن طريق الوريد (infusion) بجرعات صغيرة من الانسولين (متناسبة مع مستوى سكر الدم) مع السوائل بشكل منتظم ومتواصل عن طريق مضخة التشريب (infusion pump)، لاعادة عمليات ايض المواد الكربوهيدراتية الي نظامها الصحيح (للتغلب على حالة الحماض) وفي نفس الوقت اعادة ارواء الجسم (dehydration). ولهذا نستخدم بالاضافة الي الانسولين خليط من الدكستروز بتركيز 5% مع المحلول الملحي الطبيعي (Normal saline) و الدكستروز بتركيز 5%. اما في الحالات التي يكون فيها مستوى سكر الدم منخفضا مع عدم وجود علامات جفاف الجسم، يستخدم الدكستروز بتركيز 10%. وفي كل الحالات يتم تقدير الاستجابة للعلاج بمراقبة مستوى بيكربونات الدم و الاجسام الكيتونية.

د. أحمد عبد السلام بن طاهر

أستشاري بقسم الأمراض الباطنة والروماتيزم في مستشفى أويرباخ في المانيا، ورئيس منتدب لقسم أمراض الروماتيزم بمستشفى "قريف" في بولندا، سابقا.

شارك في تأليف مرجع الروماتيزم الألماني الصادر سنة 2001 و 2008

متحصل على شهادة البورد وعلى شهادة الدكتوراة .PhD في طب الروماتيزم

استشاري أول طب الروماتيزم . سنة الحصول على درجة التخصص 1990

متحصل على شهادة البكارليوس في الطب والجراحة عام 1984م.

للاستشارات عن طريق الواتس اب والتيليغرام : 0928665810 (ليبيا)

الايميل: alregwa@gmail.com "

______________________________________________
Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher
حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

-------------------------
*. infection

الانسولين المنتظم

        الانسولين المنتظم (Regular insulin) هو اقدم انواع الانسولين المتوفرة للاستخدام، غير انه لم يعد يستخلص من الحيوانات كما هو في السابق، بل يصنع بتقنيات الهندسة الوراثية لكي يكون مماثلا للانسولين البشري ولذا يسمى الان " الانسولين البشري المنتظم" (Human regular insulin) ، و يرمز له بالحرفين (HR).

        و يلزم حقن الانسولين المنتظم  قبل نصف ساعة من تناول الطعام ، و ذلك لكي تكون ذروة مفعوله ( ذروة مفعول الانسولين)  في الجسم متناسبة مع وصول مستوى سكر الدم الى ذروته (ذروة مستوى الغلوكوز) بعد تناول الطعام. ولكن مع الاسف، فنحن قد تعلمنا منذ زمن طويل، ان مفعول الانسولين المنتظم غير متناسق مع مستوى ارتفاع مستوى الغلوكوز بعد تناول الطعام. ويرجع عدم النتاسق هذا، الى ان سرعة امتصاص الانسولين المنتظم من مكان حقنه، لا تتناسب مع سرعة ارتفاع مستوى سكر الدم بعد تناول الطعام. و بالاضافة الى هذا، فان طول مفعول الانسولين المنتظم تتجاوز فترة انخفاض مستوى سكر الدم مما يتسبب في حدوث حالة نقص سكر الدم (Hypoglycemia).

       ومن المزعجات الاخرى بخصوص الانسولين المنتظم، ان طول مفعول الجرعات الكبيرة منه يفوق طول الجرعات الصغيرة . كما لوحظ ايضا ان سرعة امتصاص هذا النوع من الانسولين من مكان الحقن تزداد  بعد حك موضع الحقنة او تعريضه للحرارة كما يحدث عند غمر الجسم في ماء دافي او ممارسة الرياضة او دخول حمامات الساونا. ومن المعروف ايضا ان سرعة امتصاص الانسولين المحقون في منطقة البطن اسرع منها عند الذراعين، و منطقة الفخذين . وهذه الاخيرة تعتبر ابطأ الاماكن من ناحية سرعة امتصاص الانسولين منها. 

       وللتغلب على كل هذه العيوب قامت الشركات، في السنوات الاخيرة ،بتطوير انواع جديدة من الانسولين تشبه في خواصها العامة الانسولين المنتظم غير انها افضل منه واقل منه عيوبا، ويطلق على هذه الانواع اسم مضاهيئات الانسولين المنتظم (insulin analogs).

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر 

مستعلق الانسولين المتجانس

       في سنوات الثلاثينات من القرن الماضي، قام العالم هاغدورن (Hagedorn) باستحداث طريقة لزيادة طول مفعول الانسولين المتعادل ( neutral insulin ) الذي يطلق عليه ايضا اسم "الانسولين المتجانس"،  فانتج أنسوليناً جديداً ش إنتشر بعد ذلك في جميع أنحاء العالم وأصبح الأكثر إستعمالاً. ويسمى هذا النوع من الانسولين باسم مستعلق الانسولين المتجانس ( isophane insulin suspension ) او اختصارا باسم انسولين ان بي اتش (NPH insulin) كما يدعى ايضا في احيان نادرة باسم انسولين البروتامين ( Protamine).

الصورة مأخوذة عن هذا الرابط

       وقد اعتمدت طريقة هاغدورن على خلط الانسولين المتعادل مع بروتين سمكي يدعى البروتامين (protamine ) فنتج عن هذا كريستالات تحتوى على الانسوين، و تتميز ببطء الذوبان عند الحقن في الطبقة تحت الجلد  (subcutaneous) وهو ما يطيل مفعول الانسولين المتعادل الى حوالى الثمانية ساعات. ويمكن مشاهدة الكريستالات المقصودة في قنينة ( vial ) الانسولين مترسبة في الجزء السفلي منها. وهذا هو السبب في لزوم تدوير القنينة بين الاصابع او بين راحتي اليدين لخلط المستعلق قبل الحقن. والحروف الثلاثة في اسم هذا الانسولين (NPH ) هى رموز : N وهي اختصار لكلمة (neutral) أي متعادل و P  وهي اختصار كلمة (protamine) أما H فهى إختصار لاسم العالم  هاغدورن (haqedorn).

د. أحمد عبد السلام بن طاهر

أستشاري بقسم الأمراض الباطنة والروماتيزم في مستشفى أويرباخ في المانيا، ورئيس منتدب لقسم أمراض الروماتيزم بمستشفى "قريف" في بولندا، سابقا.

شارك في تأليف مرجع الروماتيزم الألماني الصادر سنة 2001 و 2008

متحصل على شهادة البورد وعلى شهادة الدكتوراة .PhD في طب الروماتيزم

استشاري أول طب الروماتيزم . سنة الحصول على درجة التخصص 1990

متحصل على شهادة البكارليوس في الطب والجراحة عام 1984م.

للاستشارات عن طريق الواتس اب والتيليغرام : 0928665810 (ليبيا)

الايميل: alregwa@gmail.com "

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر 

معاملة قنينة مستعلق الانسولين المتجانس قبل الحقن

       أغلب انواع الانسوين لاتحتاج الى معاملة خاصة قبل الاستخدام، لان السائل الموجود بداخلها رائق مما يعني انه ممتزج جيدا ، باستثناء قناني مستعلق الانسولين المتجانس (NPH) الذي يكون الانسولين الموجود فيها غير رائق ( معكر ويشبه الحليب) في القنينة وخاصة في الجزء السفلي منها ، و ذلك لترسب كريستالات الانسوين هناك. وفي هذه الحالة يجب خلط الكريستالات بباقي سائل القنينة قبل الاستخدام. والطريقة المثلى لذلك ليس الرج، بل تدوير القنينة بين الاصابع قليلا حتى يصبح السائل الموجود بالداخل متجانس القوام، وهو ما يعني اختلاط كريستالات الانسولين بباقي السائل في القنينة، مما يسمح بالحصول على التأثير المطلوب من هذا النوع من الانسولين.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر 

ظاهرة مقاومة تاثير الانسولين

         التعريف العلمي لظاهرة مقاومة تاثير الانسولين (Insulin resistance) ، هي تلك الحالة التي يؤدي فيها اعطاء كمية معينة الى حدوث نقص في سكر الدم يقل عن التاثير المعتاد حدوثة عند شخص سليم من هذه الناحية (اي لا توجد عنده حالة مقاومة تاثير الانسولين ).

       وقد اخذ هذا التعريف في الشيوع في المؤلفات الطبية بعد سنوات قليلة من توفر الانسولين للاستخدام، اي بعد سنة1922م ، حينما لاحظ الباحثون حاجة بعض المرضى الى جرعات كبيرة جداً من الانسولين لاحداث نفس التاثير الذي يحصل عند الاخرين عند اعطائهم جرعات قليلة من هذا الهرمون. وقد تطور اعتقاد بان هذه المقاومة ناتجة عن توليد الجسم لاجسام مضادة للانسولين ذو المصدر الحيواني، الذي كان هو الانسولين الوحيد المتوفر انذاك. غير انه حتى بعد تطوير الانسولين البشري الذي يستخدم بكثرة منذ سنوات الثمانينات من القرن الماضي، لوحظ وجود مقاومة من نوع آخر للانسولين ليس لها علاقة بوجود اجسام مضادة لهرمون الانسولين. ونعرف حاليا، بان هنالك الكثير من الاسباب المختلفة لظاهرة مقاومة تاثير الانسولين، بعضها اكتشف والبعض الاخر لم يكتشف بالتحديد بعد . ومن هذه الاسباب ما يسبب مقاومة للانسولين الذي يفرزه جسم المريض بشكل طبيعي ، وما هو موجه تجاه الانسولين الذي ياتي من خارج الجسم على هيئة حقن دوائية.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر 

قناني الانسولين الرائق والمعكر

         كانت كل انواع الانسولين سريع المفعول ذات قوام رائق في القنينة لهذا سماها المرضى الليبيون " انسولين الماء") ، باستثناء مستعلق الانسولين المتجانس NPH) وهو انسولين متوسطة المفعول و انسولين (lente) طويل المفعول الذي تعود المرضى الليبيون على تسميتهما (انسولين الحليب) لكون قوامهما غير رائق، ويشبه الحليب. لذا لم تكن هناك مشلكة للمرضي في تذكر تعاطي الانسولين الرائق (سريع المفعول) قبل وقت الاكل والانسولين الغير رائق ( المعكر ) قبل النوم . وكان المريض يستطيع ان يؤكد للطبيب بأنه اخذ الانواع المناسبة في الاوقات المناسبة بقوله :" لقد اخذت الماء قبل الاكل والحليب قبل النوم".


         ولكن منذ العام 1996 دخل الى الاسواق انواع جديدة تسمى "مضاهئات الانسولين " (Insulin analog) التي يطلق عليها احيانا اسم " نظائر الانسولين" وهي ذات قوام رائق. ومع توفر الانواع الجديدة الرائقة طويلةالمفعول، اصبح من السهل الوقوع في خطا اخذ الانسوين طويل المفعول قبل وقت الاكل والقصير المفعول قبل النوم ، وهو الامر الذي قد يتسبب في احتمال الوقوع في حالة نقص سكر الدم ( hypoglycemia ) اثناء النوم. لهذا فمن الواجب دائما التحقق من نوع الانسولين قبل حقنه، وعدم الاعتماد على شكل قوامه. اما في حالة الوقوع في خطأ استعمال الانسولين سريع المفعول قبل وقت النوم ، فيجب على المريض البقاء مستيقظا و قياس السكر مرات متعددة ، بالاضافة الى تناول كميات اضافية من المواد الكربوهيدراتية لتعديل مستوىات سكر الدم . وبعد مرور 4 الي 6 ساعات سيكون الخطر قد زال ، بانتهاء فترة مفعول الانسولين. واذا ما وجد المريض صعوبة في السيطرة على الوضع ، فعليه الذهاب الي المستشفي على وجه السرعة.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر 

استخدام الانسولين عند ممارسة الرياضة

        يجب على جميع المصابين بمرض السكري، ممن يتناولون الانسولين او غيره ان يقوموا بقياس معدل سكر الدم قبل واثناء وبعد مزاولتهم الرياضة في الايام الاولى لبدئهم بممارسة الرياضة، وان يقوموا بتسجيل هذه القياسات لكي تستخدم كمؤشر للتعديلات القادمة في طريقة اعطاء العلاج .

        واذا كان معدل سكر الدم قبل ممارسة الرياضة يزيد على 250 ملغم فيجب في هذه الحالة تاخير القيام بالتمارين حتى يقل المستوى عن هذا المعدل .وعند الرغبة في البدء بممارسة الرياضة يجب تقليل كمية الانسولين المتناولة بحوالي 30% عن الجرعة المعتادة في ذلك الوقت، وذلك لكي لا يحدث حالة هبوط شديد في سكر الدم عند ممارسة الرياضة.

      ومن المهم هنا التذكير بجعل منطقة الحقن بعيدة عن منطقة العضلات الرئيسية التي يتم التركيز على استخدامها اثناء ممارسة الرياضة. فمثلا اذا كانت الرياضة هي ركوب الدراجات، فيجب حقن الانسولين في الذراعين. اما اذا كانت الرياضة هي التنس او تنس الطاولة، فهنا يتم اختيار منطقة البطن لاعطاء حقنة الانسولين التي ياتي موعدها قبل البدء بممارسة التي الرياضة، وذلك لتقليل احتمال حدوث زيادة شديدة في معدل امتصاص الانسولين من منطقة الجلد المحقون. ولنفس السبب ايضاً .يفضف حقن الانسولين قبل ساعة الى ساعة ونصف قبل التمرين وليس قبل التمرين مبارشرة وذلك لمنع زيادة امتصاص هذا الهرمون .

      هذا كما يجب تناول نوع من المواد الكربوهيدارتية سريعة الامتصاص مثل حبوب الحلوى او العصير تحتوي على مقدار لايزيد على 15-30 جرام من المواد الكربوهيدراتية، وذلك قبل ممارسة الرياضة بربع الى نصف الساعة، ثم بعد ذلك كل نصف ساعة اثناء ممارسة الرياضة التي تزيد في طول مدتها على نصف ساعة. ومن المعروف ان مرضى السكري معرضون لحدوث نقص متاخر و حاد في مستوى سكر الدم، وهو الامر الذي يمكن منع حدوثه بتناول بعض الفواكه المجففة بعد التمرين مباشرة.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر 

مكان حقن الانسولين

       في الغالب، يستخدم جلد البطن حول الصرة وجلد اعلى الذراعين وجلد الافخاذ لحقن الانسولين، وذلك بتغيير مكان الحقن كل مرة بشكل دوري، لتفادي حدوث تغيرات غير مرغوب فيها في مكان الحقن الواحد.

الصورة منسوخة عن هذا الرابط

       وقد لاحظ الخبراء ان سرعة تاثير الانسولين تختلف من مكان حقن لاخر ، واسرع الاماكن هو جلد البطن اما اقلها سرعة فهو من جلد الفخذين والارجل . ومن حسن الحظ انه يمكن الاستفادة من هذا الفرق في سرعة التاثير ، فعندما يكون من المطلوب ان يتم تاثير الانسولين من النوع المعتاد ( Regular ) باسرع ما يمكن عندما يعطى قبل الوجبات يعطى بحقنه في جلد البطن . و عند ما يكون من المطلوب ابطاء تاثير الانسولين من النوع المتوسط المفعول الذي يعطى قبل وجبة العشاء او قبل النوم لكي يعطي تاثيره اطول ما يمكن ، لذا يستخدم جلد الافخاذ للوصول الى الهدف.


______________________________________________
Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher
حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

محتوى قنينة الانسولين من الوحدات

       تحتوي كل قناني الانسولين على 100 وحدة من الانسولين في كل ملي لتر واحد من السائل. غير انه يتوفر للاشخاص الذين يحتاجون الى كميات كبيرة جدا من الانسولين، قناني انسولين تحتوي على 500 وحدة في كل ملي لتر واحد من السائل.

      ومن الممكن حفظ قناني الانسولين المستعملة في درجة حرارة الغرفة العادية، ولكن يجب تجنب تعريضها للحرارة الناتجة عن الشمس المباشرة او تركها في السيارة تحت اشعة الشمس. و رغم ان الانسولين ذو درجة ثبات كيميائي عالية، الا انه من المستحسن تغيير القنينة المستعملة باخرى جديدة كل شهر اذا لم تستهلك بالكامل. كما يفضل حفظ كميات الانسولين المحتاج اليها في الثلاجة ( وليس في بيت الثلج )، وهي ستبقى صالحة حتى تاريخ انتهاء صلاحيتها.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر 

طريقة حقن الانسولين

      لكي تكون طريقة حقن الانسولين في اماكن حقنها المختارة سليمة، يلزم امساك قطعة من الجلد سماكتها حوالي 2.5 سنتيمترا بين الابهام والسبابة ثم تغرس في هذه القطعة حقنة البلاستيكية ذات ابرة رفيعة مقاس (27G) بشكل عمودي، ويحقن الانسولين هناك. ولم يعد لازما في الوقت الحاضر القيام بسحب الابرة للتاكد من عدم دخول الدم بها وتغيير موقعها اذا دخلت قطرة من الدم بها. ومن المعروف ان تنظيف منطقة الحقن بالكحول لم يعد لازما حسب اخر الدراسات.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

الانسولين

          ألانسولين هو هرمون تفرزه في الدم مباشرة، خلايا معينة توجد في غدة البنكرياس الموجودة بالبطن ،عند ارتفاع مستوى سكر الدم (لغلوكوز) عن حدود معينة.

وكان الباحثين الالمانيين "أوسكار مالينوفسكي" ( Malinkowski ) و "جوزيف فون مرينغ" ( Mering) قد اكتشفا سنة 1889 ان هناك مادة تفرزها غدة البنكرياس في الكلب هي المسببة لمرض السكري عند هذه الحيوانات، وهو ما افاد بان هناك مادة تفرزها هذه الغدة هي المسؤلة عن تنظيم مستوى السكر في الدم، وان نقصها او خلل انتاجها هو السبب في المرض المذكور. وبعد ان تأكد هذا الاكتشاف، وتاكد ان مكان افراز هذه المادة هو جزر صغيرة في انسجة البنكرياس ، وقد فكر الباحث "ادوارد شاربي" (Sharpey ) في العام 1910، بان هناك مادة تفرزها هذه الجزر ، تقل او تختفي عند المصابين بمرض السكري ، وقد اطلق على المادة التي يفرزها البنكرياس للتحكم في مستويات السكر في الدم اسم " الانسولين" ( Insulin ) مشتقا اسمها من كلمة "جزيرة " ( Insula )، وكان ذلك في العام 1916، قبل عدة أعوام من اكتشافها، بواسطة الكنديين (Banting) و بست (Best) سنة 1922 ، واستخدم على الفور لعلاج الطفل "ليونارد سيمبسون" ( Thompson) الذي كان ينازع الموت بسبب اصابته بمرض السكري من النوع الاول، ليصبح اول شخص في التاريخ يعالج بالانسولين.

والنتيجة النهائية لعمل هرمون الانسولين، هي ازالة الكميات الزائدة من سكر الغلوكوز القادم من الامعاء الى مجرى الدم ، وهو ما يحفظ مستوى سكر الغلوكوز في الدم في حدوده الطبيعية عند الاصحاء. ويؤدي الانسولين عمله هذا، بتسهيل ادخال سكر الغلوكوز الى الخلايا عبر جدرانها الخلوية ، وبتشغيل آليات الجسم التي تزيد من استخدام انتاج الطاقة من سكر الغلوكوز والتقليل من الآليات التي تستغل الدهون و البروتينات في انتاج الطاقة . كما يدفع الانسولين بالجسم لإنتاج مادة الغليكوجين (glycogen) و الدهون ثلاثية الغيلسريد (triglycerides) من غلوكوز الدم.

د. أحمد عبد السلام بن طاهر
.Dr.med. Ahmed A. Ben Taher
استشاري أول طب الروماتيزم. سنة التخصص 1990.
متحصل على شهادة البورد وعلى شهادة الدكتوراة .PhD  في طب الروماتيزم
شارك في تاليف مرجع الروماتيزم ألالماني الصادر سنة 2001 و 2008
للاستشارات عن طريق الواتس اب والتيليغرام : 0928665810 (ليبيا) 

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر 

من يحتاج للعلاج بالانسولين?

         يستخدم الانسولين في علاج عدة أنواع من السكري وخاصة عند كل المصابين بالسكري من النوع الأول وبعض المرضى بالسكري من النوع الثاني، وبعض المصابين بالسكري الثانوي .

ومن المعروف أن أكثر الحالات الجديدة من مرض السكري من النوع الأول ،تحدث بين من هم في سن البلوغ وعند حوالي 25% ممن تجاوزوا 35 سنة من العمر . وهؤلاء جميعهم يحتاجون الى الانسولين، غير أن هناك بعض العلامات التي اذا ظهرت عندالمريض مهما كانت سنة، تدل على لزوم اللجوء في علاجه الى الانسولين. ومن هذه العلامات نقص الوزن بشكل سريع وواضح بدون سبب معروف، أو عند وجود الاجسام الكيتونية في البول بمستويات متوسطة الى كبيرة. أما اذا كانت حادثة اكتشاف المرض لأول مرة بعد حدوث حالة زيادة الاجسام الكيتونية في الدم، وهي الحالة التي نسميها "الحماض الكيتوني" (Ketoacidosis) فإن هذا يكون دليلا - في أغلب الاحيان - على أن السكري هو من النوع الأول، ويستلزم لعلاجه تعاطي الانسولين مدى الحياة.

أما بالنسبة للمرضى المصابين بالسكري من النوع الثاني، فيجب أن يبدأ علاجهم بالحمية وبتخفيض وزن الجسم وممارسة الرياضة وهي الوسائل التي قد تكفي لتحسيين مستوىات السكر في الدم. وفي حالة فشل هذه الخطوات، فقد نضيف أدوية علاج السكري الفموية (التي تؤخذ عن طريق الفم ) كدواء الميتفورمين مثلا، فاذا لم يتم تعديل مستوىات سكر الدم حتى بهذه الأدوية، يضاف بعض الانسولين الي العلاج.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر