الجدل حول استخدام بيكربونات الصوديوم في علاج الحماض الكيتوني السكري

      خلال العقدين الاخيرين من القرن الماضي، زاد الجدل حول نجاعة استخدام بيكربونات الصوديوم (sodium bicarbonate) الذي يرمز له بالحروف (NaHCO3) في في علاج حماض الاستقلاب (metabolic acidosis) الذي يحدث في حالات الحماض الكيتوني السكري. والسبب في ذلك، هو صعوبة تحديد الجرعة المطلوبة طبقا للتغيرات في قياسات الدم ، وايضا لما اوضحته بعض الدراسات السريرية على المرضي من عدم وجود فرق واضح بين استخدام هذا المركب او عدم استخدامه (Lever & Jaspan 1983) في حالات حماض الاستقلاب الحادة (acute) كما هو الحال في حالة الحماض الكيتوني السكري مقارنة بفاعليته في الحالات التي يتم يترافق فيها مع فقد بيكربونات الصوديوم من الجسم كما هو الحال في حالات الاسهال و الحماض النبيبي الكلوي (Adeva-Andany, et al. 2014). هذا بالاضافة الى نتائج بعض الدراسات الاخرى التي افادت بان استخدام المركب المذكور يؤدي الى تاخير التعافي من فرط مستوى الاجسام الكيتونية (ketosis) هذا بالاضافة الي رفعه مستويات الـ (acetoacetate) من بين تغيرات اخرى لا يهدف اليها استخدام هذا المركب (Okuda, et al. 1996)، واحتمال مقابلة بعض الظواهر الغير مرغوب فيها،التي ترافق العلاج ببيكربونات الصوديوم ** ( Abdulaziz, et al. 2012).

       وقد دفعت الدراسات الخاصة بهذا الجدل الى ان اصدرت الجمعية الامريكية لطب السكري رايها الحذر في الموضوع : " يمكن التفكير في استخدام بيكربونات الصوديوم المعطى عن طريق الوريد عندما ينخفض مستوى الباء هاء في الدم الى اقل من 6.9 " ( Duhon, et al. 2013) . وهذا هو نفس الحذر الذي يرد في طيات الحديث على الموضوع في "مرجع دافيدسون الطبي ، حيث يقر صراحة هو الآخر بما معناه :" ان ستعمال بيكربونات الصوديوم *** ( في علاج الحماض الكيتوني السكري ) موضوع جدل، ولذا لا يجب التفكير فيه الا في حالات استثنائية. وفي كل الاحيان، لا يجب تعديل حموضة الدم به بالكامل".

د. أحمد عبد السلام بن طاهر

أستشاري بق
سم الأمراض الباطنة والروماتيزم في مستشفى أويرباخ في المانيا، ورئيس منتدب لقسم أمراض الروماتيزم بمستشفى "قريف" في بولندا، سابقا.

شارك في تأليف مرجع الروماتيزم الألماني الصادر سنة 2001 و 2008

متحصل على شهادة البورد وعلى شهادة الدكتوراة .PhD في طب الروماتيزم

استشاري أول طب الروماتيزم . سنة الحصول على درجة التخصص 1990

متحصل على شهادة البكارليوس في الطب والجراحة عام 1984م.

للاستشارات عن طريق الواتس اب والتيليغرام : 0928665810 (ليبيا)

الايميل: alregwa@gmail.com " 

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

-
------------------------------
  *.   proximal tubular acidosis
  **.  فرط معدل ثاني اكسيد الكربون في الدم  (hypercapnia) وانخفاض مستويات بوتاسيوم الدم ( hypokalemia ) و انخفاض مستويات الكالسيوم المتأين ( ionized hypocalcemia) بالاضافة الي اطالة فسحة الكيوتي سي في رسم القلب ( QTc interval prolongation).
 *.  يستعمل 300 ملي غرام (ml) بيكربونات الصوديوم بتركيز 1.26% عن طريق وريد واسع، وتعطى الكمية خلال نصف ساعة، مع اعطاء البوتاسيوم في نفس الوقت.

.

استخدام البوتاسيوم في علاج الحماض الكيتوني السكري

         1. في العادة يكون مستوى البوتاسيوم (Potassium) عاليا عند حضور المريض للمستشفى، غير انه ياخذ في الانخفاض بعد البدء في التروية الوريدية المكثفة بالسوائل والانسولين. ولذا فانه من اللازم اتخاذ الحذر عند استخدام البوتاسيوم، مع مراقبةخفقات القلب لتجنب الوقوع في مشكلة احداث اضطراب في نبضات القلب (cardiac arrhythmia) .ولهذا لا يعطى البوتاسيوم مع اللتر الاول من التروية الوريدية (الذي يعطى خلال اول نصف ساعة) الا اذا كان اذا كان مستوى البوتاسيوم اقل من 3 مل مول في اللتر.
         2. توصي الجمعية الامريكية لطب السكري بقياس مستوى البوتاسيوم قبل الشروع في اعطاء الانسولين، خوفا من التسبب في حدوث انخفاض خطير (morbid hypokalemia) في مستويات بوتاسيوم الدم (Jang, et al. 2015)..
          3. اذا كان المريض لايفرز بولا وكانت مستوى البوتاسيوم في الدم اكثر من 5.0 مل مول في الليتر لا يجب اعطاء البوتاسيوم.
         4. يجب ان لا تتجاوز سرعة التروية الوريدية بالبوتاسيوم اكثر من 20 مل مول في الساعة الواحدة.
         5. اذا كان مستوى البوتاسيوم في الدم بين 3.5 - 5.0 مل مول في الليتر يعطى 20 مل مول من البوتاسيوم.
         6. اذا كان مستوى البوتاسيوم في الدم أقل من 3.5 مل مول في الليتر يعطى 40 مل مول من البوتاسيوم في لتر من السائل. ويحدث هذا المستوى من البوتاسيوم عند حوالي 4% من المرضى (Jang, et al. 2015).
          7. في العادة ،نحتاج الى استخدام ما بين 100- 300 مل مول من البوتاسيوم خلال الاربع و العشرين ساعة الاولى، لارجاع البوتاسيوم الى حالته الطبيعية.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

الاجراءات العامة المتبعة في علاج الحماض الكيتوني السكري

1. وضع انبوب التغذية عن طريق الانف (Nasogastric tube) ان كان المريض فاقدا للوعي، وذلك لجعل المعدة فارغة، لتجنب دخول سوائل المعدة والطعام للقصبة الهوائية. ويفيد هذا الاجراء في حالات القذف المعوي المتكرر المقاوم للعلاج الدوائي عند هؤلاء المرضى ايضا.
2. استخدام سائل مانح لحجم البلازما (Plasma expander) عندما يكون ضغط الدم الشرياني الانقباضي (systolic) أقل من 90 ملم زئبق او عندما يكون منخفضا ولا يستجيب للتروية الوريدية (i.v) باستخدام التروية بالسائل الملحى المعتاد (NS).
3. تركيب قسطرة البول في المثانة البولية (Catheterisation) عندما لايفرز المريض البول بعد مرور 3 ساعات.
4. استخدام المضادات الحيوية المناسبة عند توقع حدوث العدوى.

______________________________________________
Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher
حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

بعضا من تاريخ سائل التروية الوريدية المسمى رينقر لاكتيت

       خلال سنوات الثمانينات من القرن التاسع عشر، مارس الطبيب البريطاني سيدني رينقر (Sydney Ringer) دراسة قلوب الضفادع المستأصلة و المغمورة في سوائل مختلفة في المختبر، و ذلك باستخدام طريقة الغمر في سائل ملحي التي جاء بها عالم وظائف الاعضاء الالماني كارل لودفيغ (Carl Friedrich Ludwig). وقد لاحظ رينقر، من تجاربه،انه يمكن اطالة حياة القلوب المستأصلة باضافة بعض البوتاسيوم الى السائل الملحي بتركيز0.75%. كمالاحظ  ذات مرة ان السائل المستخدم في تجاربه اعطى نتائج افضل من المعتاد. وقد اكتشف ان مساعده قد استبدل الماء المقطر في الخلطة بماء الصنبور العادي في السائل الاخير. ومن هنا اكتشف اهمية اضافة الكالسيوم الى سائله، حيث اتضح له ان ماء الصنبور العادي في لندن يحتوي على كمية من الكالسيوم بتركيز يشبه تركيز هذا العنصر في الدم. وفي نهاية الامر ،وصل رينقر في العام 1880 الى الخلطة النهائية لسائله الذي اصبح يسمى سائل رينقر (Ringer's solution) ، وهي الخلطة تركيبها كالتالي  : سائل ملحي يحتوي على تركيز من الاملاح مقارب لتركيز الاملاح في الدم (isotonic solution) ، وتشتمل الاملاح المذابة في الماء المقطر على : كلوريد الصوديوم (sodium chloride)، كلوريد البوتاسيوم (potassium chloride)، كلوريد الكالسيوم (calcium chloride) و بيكربونات الصوديوم (sodium bicarbonate). ويستخدم الملح الاخير لتعديل حمضية الدم الزائدة.

الصورة منسوخة عن هذا الرابط

        ومنذ ان نشر سيدني رينقر نتائج ابحاثه، حتى انتشر استخدام سائل رينقر في المختبرات والطب بشكل مضطرد في انحاء العالم. وفي سنوات الثلاينات من القرن الماضى قام طبيب الاطفال الامريكي اليكسيس هارتمان (Alexis Hartmann) باجراء تعديلات على سائل رينقر لجعله مناسبا لعلاج حالات حمضية الدم، فاستبدل بيكربونات الصوديوم باللاكتيت (lactate) كمادة مضادة لحمضية الدم الزائدة. فانتج بذلك ما يعرف اليوم بسائل رينقر لاكتيت (Ringers Lactate solution). ويطلق اليوم اسم سائل هارتمان (Hartmann's solution) على سائل شبيه جدا بالرينقر لاكتيت ولكنه غير مطابق له تماما. ورغم ان سائل هارتمان او رينقر لاكتيت قد ابتدعا لعلاج حمضية الدم الا انه يمنع استخدامهما في علاج حالات الحماض الكيتوني السكري (DKA)، لانه اتضح ان اللاكتيت يحث الجسم على انتاج السكر عبر العملية المسماة عملية اعادة تخليق السكر (Gluconeogenesis) وهو الامر الغير مرغوب فيه في علاج الحماض الكيتوني السكري.

______________________________________________
Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher
حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

الشواك الاسود

         الشواك الاسود (Acanthosis nigricans) هو تغير جلدي خشن الشكل اسود اللون غالبا ما يري في منطقة ارتباط العنق بجذع الجسم ، ويكون مسايرا لالتواء الرقبة ومتركزا في الغالب خلف الرقبة كما قد يظهر تحت الابطين.

        و يشاهد هذا التغير الجلدي في الغالب عند السمان، و المصابون بالسكري من النوع الثاني (Furqan, et al.2014) . ويدل الشواك الاسود بشكل ما على وجود حالة شديدة من حالات مقاومة تاثير الانسولين . ومن المعروف علاقة حالة مقاومة الانسولين بالمعاناة من ارتفاع الضغط الشرياني و ارتفاع مستويات الدهون الثلاثية (Napolitano, et al. 2015) و متلازمة المبيض المتعدد الكيسات (polycystic ovarian) و اضطراب توزيع الشعر عند النساء ( Islam, et al. 2015). وفي حالة ظهور الشواك الاسود قبل الاصابة، يكون دليلا على امكانية الاصابة بالسكري من النوع الثاني في المستقبل. وفي العادة يقسم الشواك الاسود الي اربعة انواع.

        ومن المعتاد ظهور الشواك الاسود بشكل اكثر، عند غير بيض البشرة، وغالبية الحالات يكون سببها مرض السمنة، والا فقد يكون السبب وراثيا (عائليا ) أو مجهول السبب . وعندما يظهر هذا التغير الجلدي عند من لم تتجاوز اعمارهم سن الاربعين، فقد يقود الى الشك في احتمال الاصابة بسرطانات الجهاز الهضمي : المعدة  (Kutlubay, et al. 2015)، القولون و المري، وان كانت الدراسات الحديثة تؤكد زيادة مشاهدته عند الاطفال المصابين بالسمنة (Treadwell, 2015). كما قد يكون السبب، تعاطي بعض الادوية ، منها : الفيتامين المسمى الحمض النيكوتيني (nicotinic acid ) و مضادات الالتهاب الستيرويدية  (glucocorticoid) ، من بين مجموعة اخرى من الادوية.

      وفي العادة ، لا يحتاج هذا التغير لاي علاج، وان كان قد دواء الادابالين (adapalene) على هيئة مرهم يحسن الحالة الجلدية عند المصابين من الاطفال (Schwartz 2015)، هذا بالاضافة الي دواء الميتفورمين (Phiske 2014 ) بالاضافة الي  دواء ايسوترتينوين (isotretinoin) عن طريق الفم في بعض الحالات ( Sriboonnark, et al. 2015). وتعاني الشابات السمان الذي يظهر عندهن الشواك الاسود من مشاكل نفسية واكتئاب في بعض الاحيان نتيجة لعدم تقبل هذا التغير الجلدي من الناحية الجمالية (Pirgon, et al. 2015). ومن اللازم ان يقوم الطبيب باجراء التحاليل الكفيلة بتحديد سبب ظهور هذا التغير الجلدي (Phiske 2014 ).

د. أحمد عبد السلام بن طاهر

أستشاري بقسم الأمراض الباطنة والروماتيزم في مستشفى أويرباخ في المانيا، ورئيس منتدب لقسم أمراض الروماتيزم بمستشفى "قريف" في بولندا، سابقا.

شارك في تأليف مرجع الروماتيزم الألماني الصادر سنة 2001 و 2008

متحصل على شهادة البورد وعلى شهادة الدكتوراة .PhD في طب الروماتيزم

استشاري أول طب الروماتيزم . سنة الحصول على درجة التخصص 1990

متحصل على شهادة البكارليوس في الطب والجراحة عام 1984م.

للاستشارات عن طريق الواتس اب والتيليغرام : 0928665810 (ليبيا)

الايميل: alregwa@gmail.com  

______________________________________________
Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher
حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر 

مضاهئات الانسولين المنتظم

الجدول منسوخ من هذا الرابط

         حتى سنوات الثمانينات من العقد الماضي كان الانسولين يستخلص من الحيوانات.  وبعدها تم التمكن من انتاج هرمون الانسولين البشري باستخدام تقنية الهندسة الوراثية (recombinant DNA technology). وحديثا دخلت تقنية هندسة البروتين مجال انتاج هرمون الانسولين، فمكنت من تغيير نمط تراتب الاحماض الامينية في تركيب هرمون الانسولين، وهو ما مكن من ظهور انواع جديدة من الانسولين تسمى مضاهئات الانسولين المنتظم (analogues , analog). و تتميز هذه الانواع بسرعة امتصاصها من مكان الحقن، ولهذا لا يلزم حقنها الا قبل 15 دقيقة فقط من فترة تناول الطعام، وهي فترة افضل من الناحية العملية من فترة الـ 30 دقيقة التي يحتاجها استعمال الانسولين المنتظم.  هذا كما تصل مضاهئات الانسولين المنتظم الى ذروة مفعولها اسرع بالضعف من سرعة وصول الانسولين المنتظم .

        ومن المميزات الاخرى لـ مضاهئات الانسولين المنتظم ان سرعة امتصاصها متقاربة جدا من اي مكان حقنت فيه سواء اكان البطن ام اعلى الذراع او الفخذ. و تتميز هذه الانواع بقصر فترة مفعولها الذي يقارب الاربع ساعات، بينما يقارب الستة ساعات في حالة الانسولين المنتظم، وهذا يسمح لهذه الانواع الجديدة من الانسولين بان تكون اكثر فاعلية في التحكم بذروة ارتفاع مستوى سكر الدم مع الاقلال من احتمال حدوث حالة نقص مستوى سكر الدم. ورغم ان اسم "مضاهئات" هو الاسم الاكثر انتشارا لوصف هذه الانواع من الانسولين، الا ان ادراة الغذاء و الدواء الامريكية تطلق عليها اسما آخرا هو (insulin receptor ligands).


و اهم انواع مضاهئات الانسولين المنتظم ( insulin analogs ) هي:

            1. انسولين ليسبرو ( Insulin lispro ) / الاسم التجاري هوما لوغ (Humalog). متوفر حاليا في ليبيا.
            2. انسولين اسبارت ( Insulin aspart ) / الاسم التجاري نوفولوغ (Novolog) \ متوفر حاليا في ليبيا.
           3. انسولين قلوليسين ( Insulin glulisine ) / الاسم التجاري ابيدرا (Apidra).

د. أحمد عبد السلام بن طاهر
استشاري أول طب الروماتيزم. سنة التخصص 1990.
متحصل على شهادة البورد وعلى شهادة الدكتوراة .PhD  في طب الروماتيزم
شارك في تاليف مرجع الروماتيزم ألالماني الصادر سنة 2001 و 2008
للاستشارات عن طريق الواتس اب والتيليغرام : 0928665810

______________________________________________
Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher
حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر 

خطر الحماض الكيتوني السكري المنخفض السكر في رمضان

          في العادة لا يفكر الاطباء في امكانية حدوث الحالة الخطرة المسماة "الحماض الكيتوني السكري" عند المصابين بالسكري في حالة كون مستويات السكر عند المريض اقل من 200 ملغم \ دي سي لتر. غير ان الحقيقة ان هذه الحالة النادرة التي تدعى "الحماض الكيتوني السكري سوي السكر" (euglycemic diabetic ketoacidosis ) تحدث بشكل خاص في حالات الامتناع عن تناول الطعام عند  مرضى السكري سواء كانوا ممن يتعاطون الانسولين ام لا ، ويستلزم لتشخيصها كون مستوى سكر الدم اقل من 200 ملغم \دي سي لتر، بالاضافة الي مظاهر الحماض الكيتوني السريريرية والمخبرية الاخرى.

        و تقابل هذه الحالة الخطرة بشكل خاص في البلاد العربية في شهر رمضان (Baş, et al. 2015) ، خاصة عند من يتعاطون الانسولين ، في حالة معاناتهم  من عدوى * (Joseph, et al. 2009) او في حالة الحمل (Tarif & Al Badr 2007). ولهذا يجب التفكير فيها، واجراء التحاليل الخاصة باكتشاف الحماض الكيتوني السكري عند مرضى السكري، حتى عندما يكون مستوى السكر طبيعيا.

         وفي العادة تؤدي هذه الحالة الي نتائج كارثية على الحياة اذا لم ينتبه لحدوثها في وقت مبكر (John, et al. 2012). وقد سجلت حالة حدثت فيها هذه الحالة عند مريض بالسكري، لم يتجاوز السكر في دمه اكثر من 105 ملغم \ دي سي لتر (Joseph, et al. 2009)، كما سجلت عند سيدة سعودية حامل تعاني من مرض السكري من النوع الثاني لم يتجاوز مستوى السكر عندها وقت حصول الحالة اكثر من 79 ملغم/ دي سي لتر (Tarif & Al Badr 2007).

       و تعالج هذه الحالة اساسا باستخدام سكر الديكستروز والانسولين. والفكرة الاساسية في العلاج هي تشريب الجسم عن طريق الوريد (infusion) بجرعات صغيرة من الانسولين (متناسبة مع مستوى سكر الدم) مع السوائل بشكل منتظم ومتواصل عن طريق مضخة التشريب (infusion pump)، لاعادة عمليات ايض المواد الكربوهيدراتية الي نظامها الصحيح (للتغلب على حالة الحماض) وفي نفس الوقت اعادة ارواء الجسم (dehydration). ولهذا نستخدم بالاضافة الي الانسولين خليط من الدكستروز بتركيز 5% مع المحلول الملحي الطبيعي (Normal saline) و الدكستروز بتركيز 5%. اما في الحالات التي يكون فيها مستوى سكر الدم منخفضا مع عدم وجود علامات جفاف الجسم، يستخدم الدكستروز بتركيز 10%. وفي كل الحالات يتم تقدير الاستجابة للعلاج بمراقبة مستوى بيكربونات الدم و الاجسام الكيتونية.

د. أحمد عبد السلام بن طاهر

أستشاري بقسم الأمراض الباطنة والروماتيزم في مستشفى أويرباخ في المانيا، ورئيس منتدب لقسم أمراض الروماتيزم بمستشفى "قريف" في بولندا، سابقا.

شارك في تأليف مرجع الروماتيزم الألماني الصادر سنة 2001 و 2008

متحصل على شهادة البورد وعلى شهادة الدكتوراة .PhD في طب الروماتيزم

استشاري أول طب الروماتيزم . سنة الحصول على درجة التخصص 1990

متحصل على شهادة البكارليوس في الطب والجراحة عام 1984م.

للاستشارات عن طريق الواتس اب والتيليغرام : 0928665810 (ليبيا)

الايميل: alregwa@gmail.com "

______________________________________________
Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher
حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

-------------------------
*. infection