علاج الحماض الكيتوني السكري بحقن مضاهئات الانسولين تحت الجلد

       يمكن علاج حالات الحماض الكيتوني السكري الغير شديدة او المعقدة، استخدام الحقن تحت الجلد  في حالة عدم توفر مضخة انسولين. ويقصد بالحالات الغير شديدة، تلك التي لا تترافق بانخفاض ضغط الدم الشرياني، الاستسقاء ( edema) أو المصحوبة بمضاعفات او مرض خطير.

      ولهذا فانه في حالة توفر نوع من مضاهئات الانسولين (insulin analogue) مثل انسولين اسبارت (Aspart) أو انسولين ليسبرو (lispro) يمكن علاج حالات الحماض الكيتوني هذه، باستخدام الحقن تحت الجلد  بمعدل 0.3 وحدة لكل كيلوجرام من وزن جسم المريض  (مرة واحدة ) كجرعة شحن (loading)، بالطبع مع  اعطاء السوائل عن طريق الوريد وتعديل مستويات الاملاح حسب القواعد المعروفة . وبعد ذلك تستعمل جرعة 0.1 وحدة لكل كيلوجرام من وزن جسم المريض  مرة كل ساعة. وهنا ايضا يجب على مستوى سكر الدم أن ينخفض بمعدل 55 - 110 ملغم في الساعة. ويتم الاستمرار في اعطاء الجرعات الى أن يصل مستوى سكر الدم الى 250 ملغم لكل دي سي لتر، عندها يتم تخفيض الجرعة الى النصف وتعطى كل ساعة الى ساعتين حتى الخروج من حالة الحماض الكيتوني الخطرة. ومن المعروف تفوق العلاج بمضخة الانسولين من ناحية سرعة هبوط الدم وسرعة انخفاض مستويات الاجسام الكيتونية (ketones) خلال الساعتين الأولين من العلاج.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

تنفس كوسماول في الحماض الكيتوني السكري

ادولف كوسماول. الصورة
منسوخة عن هذا الرابط

     يشاهد نوع خاص من التنفس ، يدعى تنفس كوسماول (Kussmaul breathing) في الحالات الشديدة من الحماض الكيتوني السكري (DKA). وتترافق حالة الحماض الاستقلابي التي تدعى ايضا باسم الحماض الايضي (metabolic acidosis) في هذا النوع الخطر من مضاعفات مرض السكري،  بحركة تنفس سريع وضحل في البداية، ومع تدهو الحالة يتحول هذا النمط من التنفس الى نمط آخر يكون أكثر عمقا وجهدا، وأكثر صعوبة على المريض حتى أنه يشبه اللهاث في بعض الأحيان. وهذا النمط الأخير هو الذي يطلق عليه اسم تنفس كوسماول. ( يرجى مشاهدة الفيديو).

     وكان الطبيب الألماني أدولف كوسماول ( Adolf Kussmaul) هو أول من لفت الانتباه الى هذا النوع من التنفس، و وصفه وشرحه بدقة، وذلك في دراسة منشورة له سنة 1874. ولهذا سمي هذا النوع من التنفس باسمه. ومن المعروف أنه لم يكن هناك علاج لهذا الحالة في ذلك الزمان بسبب عدم اكتشاف هرمون الانسولين بعد، ولهذا فقد كانت هذه الحالة قاتلة، وربما لهذا فقد جاء في وصف الطبيب كوسماول لهذا النوع من التنفس بأنه علامة على قرب الوقوع في حالة الغيبوبة  والوفاة.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

بعضا من تاريخ المعرفة حول التوازن الحمضي القلوي في الدم

    لعبت  حالة الحماض الكيتوني السكري (diabetic ketoacidosis)، وهي احد مضاعفات مرض السكري الحادة الخطيرة ، دورا رئيسيا في تطور المعرفة الطبية حول التوازن الدقيق بين حمضية وقلوية الدم او ما يعرف باسم التوازن الحمضي القلوي (Acid–base balance) الذي يدعى ايضا باسم الثبات الحمضي القلوي ( Acid–base homeostasis) للدم.

صورة اوسكار مينكوفسكي
منسوخة عن هذا الرابط

        ففي العام 1883 لاحظ العالم ستادلمان ( Stadelmann ) في تجاربه الخاصة ان نوع وسرعةالتنفس عند ارانب اجريت عليها بعض التجارب للمرة الاولى  بواسطة والتر ( Friedrich Walter) يشبه التنفس عند مرضى السكري في مراحلهم الخطيرة التي نعرفها اليوم باسم الحماض الكيتوني السكري. وكان "والتر"  قد ادخل حمض الهيدروكلوريك الى معدة الارنب، بواسطة انبوب سنة 1877، ولاحظ نقص مستويات غاز ثاني اكسيد الكربون في دم الارنب التي اجريت عليه التجربة. بعد ذلك لاحظ  مينكوفسكي ( Oscar Minkowski ) في سنة 1884 بان مرضى الحماض الكيتوني السكري يعانون ايضا من نقص في مستويات ثاني اكسيد الكربون في دمائهم مثلما هو الحال مع ارانب والتر، ومن هنا وصل الى نتيجة بان هذه الحالة الخطيرة هي نتيجة لحموضة الدم وتوصل الى افتراض امكانية علاجها باستخدام بيكربونات الصوديوم (sodium bicarbonate) لمعادلة حمضية الدم.

   

     و في العام 1909 لاحظ هندرسون (Henderson) ان تادية الدم لوظائفه الطبيعية يعتمد  على وجود توازن بين حمض الكربون (carbonic) في و القواعدالعضوية (organic)الاخرى المتواجدة في الدم، كما ادخل "سورنسن" ( Sorensen ) في نفس السنة (Fores-Novales, et al. 2015) فكرة  بالـ "باء هاء" ( pH )، التي استخدمها هاسل باخ (Hasselbalch ) لقياس التوازن المذكور ( Severinghaus & Astrup 1985). ونحن نعرف حاليا بان التغيرات في التوازن الحمضي القلوي في الدم له نتائج خطيرة جدا على الصحة قد تؤدي الي الموت بشكل سريع ودرامي.

صورة فان سليكه في المنتصف
منسوخة عن هذا الرابط

       وبين السنوات الممتدة من 1914 وحتى 1930 تابع بعض العلماء ملاحظات هندرسون ، وعلى رأسهم الكيميائي " دونالد فان سليكه" (Van Slyke) و اخرون . وقد اتضح لهؤلاء ان حمض الكربون في الدم -المنتج من غاز ثاني اكسيد الكربون الناتج من عملية التنفس - يقوم بتحويل كل القواعد المعدنية الغير طيارة (non-volatile) السائبة  في الدم - أي التي لم تتفاعل بعد مع الاحماض المعدنية- الي بيكربونات (bicarbonate)، موضحين بهذا للمرة الاولى بان مخزون البيكربونات في الدم هو المخزون الاسترايتجي (alkaline reserve) الهادف للحفاظ على التوازن الحمضي القلوي في الدم، كما بينوا ان مستويات هذا المخزون الاستراتيجي من البيكربونات يكون ثابتا في الحالة الطبيعية (Aiken, et al. 2013 ).

        وبهذا اتضح ان النقص في مستويات البيكربونات في الدم هي مقياس جيد لمستوى حموضة الدم (acidosis) الناتج عن الافراط في انتاج الاحماض العضوية في الجسم، او عدم القدرة على التخلص من هذه الاحماض بشكل مرضي. كما تبين بان تزويد الجسم بالبيكربونات يرفع مستويات البيكربونات المنخفضة في الدم لكنه لا ينجح في في التقليل من مستوي التخلص من الاحماض عن طريق البول (urine acid excretion) في حالات الحماض الكيتوني السكري . ومن كل هذا اتضحت حقيقة ان غاز ثاني اكسيد الكربون (pCO2) في الدم يدفع الكلوريدات (chloride) للعودة من الدم الى الخلايا، وبهذا يرفع من مستوى قلوية الدم. وبهذه الاكتشافات تم ترسيخ المفهوم المعروف حاليا، بان لهذه العناصر التي ذكرت تاثير على مستوى حموضة الدم التي نقيسها بما يعرف بـ "الباء هاء" (pH ) ، وهي التي تشكل الاساس لما يعرف بالتوازن الحمضي القلوي في الدم الذي ينجح في حالة الصحة في الحفاظ على باء هاء الدم بين 7.38 الي 7.42. 

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

علاج الحماض الكيتوني بالانسولين في العضل في حالة عدم توفر مضخة الانسولين

        يمكن علاج حالات الحماض الكيتوني السكري الغير شديدة او المعقدة، استخدام الحقن في العضل في حالة عدم توفر مضخة انسولين. والمقصود بالحالات الغير شديدة ، تلك التي لا تترافق مع انخفاض مهم في ضغط الدم الشرياني، الاستسقاء (edema) او المصحوبة بمضاعفات او مرض خطير.

      وهنا نستخدم جرعة شحن مباشر (loading dose) بمقدار 10- 20 وحدة من الانسولين المعتاد ( regular) - أو 0.3 وحدة لكل كيلوجرام من وزن الجسم - في العضل ( i.m)،بالطبع مع  اعطاء السوائل عن طريق الوريد وتعديل مستويات الاملاح حسب القواعد المعروفة. ويتبع ذلك اعطاء المريض 5 وحدات كل ساعة - أو 0.1 وحدة لكل كيلوجرام من وزن الجسم - في عضلة اعلى الذراع  فيما يعرف بالعضلة الدالية او المثلثة (deltoid muscle). ويجب على مستوى سكر الدم ان ينخفض بمعدل 55 - 110 ملغم في الساعة لكي يتم التأكد من فاعلية الانسولين بالجرعات الموصوفة. ويتم الاستمرار في اعطاء الجرعات الى ان يصل مستوى سكر الدم الى 250 ملغم لكل دي سي لتر، عندها يتم تخفيض الجرعة الى النصف وتعطي كل ساعة الى ساعتين حتى الخروج من حالة الحماض الكيتوني. ومن المعروف تفوق العلاج بمضخة الانسولين من ناحية سرعة هبوط الدم وسرعة انخفاض مستويات الاجسام الكيتونية (ketones) خلال الساعتين الاولين من العلاج.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

الجدل حول استخدام بيكربونات الصوديوم في علاج الحماض الكيتوني السكري

      خلال العقدين الاخيرين من القرن الماضي، زاد الجدل حول نجاعة استخدام بيكربونات الصوديوم (sodium bicarbonate) الذي يرمز له بالحروف (NaHCO3) في في علاج حماض الاستقلاب (metabolic acidosis) الذي يحدث في حالات الحماض الكيتوني السكري. والسبب في ذلك، هو صعوبة تحديد الجرعة المطلوبة طبقا للتغيرات في قياسات الدم ، وايضا لما اوضحته بعض الدراسات السريرية على المرضي من عدم وجود فرق واضح بين استخدام هذا المركب او عدم استخدامه (Lever & Jaspan 1983) في حالات حماض الاستقلاب الحادة (acute) كما هو الحال في حالة الحماض الكيتوني السكري مقارنة بفاعليته في الحالات التي يتم يترافق فيها مع فقد بيكربونات الصوديوم من الجسم كما هو الحال في حالات الاسهال و الحماض النبيبي الكلوي (Adeva-Andany, et al. 2014). هذا بالاضافة الى نتائج بعض الدراسات الاخرى التي افادت بان استخدام المركب المذكور يؤدي الى تاخير التعافي من فرط مستوى الاجسام الكيتونية (ketosis) هذا بالاضافة الي رفعه مستويات الـ (acetoacetate) من بين تغيرات اخرى لا يهدف اليها استخدام هذا المركب (Okuda, et al. 1996)، واحتمال مقابلة بعض الظواهر الغير مرغوب فيها،التي ترافق العلاج ببيكربونات الصوديوم ** ( Abdulaziz, et al. 2012).

       وقد دفعت الدراسات الخاصة بهذا الجدل الى ان اصدرت الجمعية الامريكية لطب السكري رايها الحذر في الموضوع : " يمكن التفكير في استخدام بيكربونات الصوديوم المعطى عن طريق الوريد عندما ينخفض مستوى الباء هاء في الدم الى اقل من 6.9 " ( Duhon, et al. 2013) . وهذا هو نفس الحذر الذي يرد في طيات الحديث على الموضوع في "مرجع دافيدسون الطبي ، حيث يقر صراحة هو الآخر بما معناه :" ان ستعمال بيكربونات الصوديوم *** ( في علاج الحماض الكيتوني السكري ) موضوع جدل، ولذا لا يجب التفكير فيه الا في حالات استثنائية. وفي كل الاحيان، لا يجب تعديل حموضة الدم به بالكامل".

د. أحمد عبد السلام بن طاهر

أستشاري بق
سم الأمراض الباطنة والروماتيزم في مستشفى أويرباخ في المانيا، ورئيس منتدب لقسم أمراض الروماتيزم بمستشفى "قريف" في بولندا، سابقا.

شارك في تأليف مرجع الروماتيزم الألماني الصادر سنة 2001 و 2008

متحصل على شهادة البورد وعلى شهادة الدكتوراة .PhD في طب الروماتيزم

استشاري أول طب الروماتيزم . سنة الحصول على درجة التخصص 1990

متحصل على شهادة البكارليوس في الطب والجراحة عام 1984م.

للاستشارات عن طريق الواتس اب والتيليغرام : 0928665810 (ليبيا)

الايميل: alregwa@gmail.com " 

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

-
------------------------------
  *.   proximal tubular acidosis
  **.  فرط معدل ثاني اكسيد الكربون في الدم  (hypercapnia) وانخفاض مستويات بوتاسيوم الدم ( hypokalemia ) و انخفاض مستويات الكالسيوم المتأين ( ionized hypocalcemia) بالاضافة الي اطالة فسحة الكيوتي سي في رسم القلب ( QTc interval prolongation).
 *.  يستعمل 300 ملي غرام (ml) بيكربونات الصوديوم بتركيز 1.26% عن طريق وريد واسع، وتعطى الكمية خلال نصف ساعة، مع اعطاء البوتاسيوم في نفس الوقت.

.

استخدام البوتاسيوم في علاج الحماض الكيتوني السكري

         1. في العادة يكون مستوى البوتاسيوم (Potassium) عاليا عند حضور المريض للمستشفى، غير انه ياخذ في الانخفاض بعد البدء في التروية الوريدية المكثفة بالسوائل والانسولين. ولذا فانه من اللازم اتخاذ الحذر عند استخدام البوتاسيوم، مع مراقبةخفقات القلب لتجنب الوقوع في مشكلة احداث اضطراب في نبضات القلب (cardiac arrhythmia) .ولهذا لا يعطى البوتاسيوم مع اللتر الاول من التروية الوريدية (الذي يعطى خلال اول نصف ساعة) الا اذا كان اذا كان مستوى البوتاسيوم اقل من 3 مل مول في اللتر.
         2. توصي الجمعية الامريكية لطب السكري بقياس مستوى البوتاسيوم قبل الشروع في اعطاء الانسولين، خوفا من التسبب في حدوث انخفاض خطير (morbid hypokalemia) في مستويات بوتاسيوم الدم (Jang, et al. 2015)..
          3. اذا كان المريض لايفرز بولا وكانت مستوى البوتاسيوم في الدم اكثر من 5.0 مل مول في الليتر لا يجب اعطاء البوتاسيوم.
         4. يجب ان لا تتجاوز سرعة التروية الوريدية بالبوتاسيوم اكثر من 20 مل مول في الساعة الواحدة.
         5. اذا كان مستوى البوتاسيوم في الدم بين 3.5 - 5.0 مل مول في الليتر يعطى 20 مل مول من البوتاسيوم.
         6. اذا كان مستوى البوتاسيوم في الدم أقل من 3.5 مل مول في الليتر يعطى 40 مل مول من البوتاسيوم في لتر من السائل. ويحدث هذا المستوى من البوتاسيوم عند حوالي 4% من المرضى (Jang, et al. 2015).
          7. في العادة ،نحتاج الى استخدام ما بين 100- 300 مل مول من البوتاسيوم خلال الاربع و العشرين ساعة الاولى، لارجاع البوتاسيوم الى حالته الطبيعية.

______________________________________________

Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher

حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

الاجراءات العامة المتبعة في علاج الحماض الكيتوني السكري

1. وضع انبوب التغذية عن طريق الانف (Nasogastric tube) ان كان المريض فاقدا للوعي، وذلك لجعل المعدة فارغة، لتجنب دخول سوائل المعدة والطعام للقصبة الهوائية. ويفيد هذا الاجراء في حالات القذف المعوي المتكرر المقاوم للعلاج الدوائي عند هؤلاء المرضى ايضا.
2. استخدام سائل مانح لحجم البلازما (Plasma expander) عندما يكون ضغط الدم الشرياني الانقباضي (systolic) أقل من 90 ملم زئبق او عندما يكون منخفضا ولا يستجيب للتروية الوريدية (i.v) باستخدام التروية بالسائل الملحى المعتاد (NS).
3. تركيب قسطرة البول في المثانة البولية (Catheterisation) عندما لايفرز المريض البول بعد مرور 3 ساعات.
4. استخدام المضادات الحيوية المناسبة عند توقع حدوث العدوى.

______________________________________________
Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher
حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

بعضا من تاريخ سائل التروية الوريدية المسمى رينقر لاكتيت

       خلال سنوات الثمانينات من القرن التاسع عشر، مارس الطبيب البريطاني سيدني رينقر (Sydney Ringer) دراسة قلوب الضفادع المستأصلة و المغمورة في سوائل مختلفة في المختبر، و ذلك باستخدام طريقة الغمر في سائل ملحي التي جاء بها عالم وظائف الاعضاء الالماني كارل لودفيغ (Carl Friedrich Ludwig). وقد لاحظ رينقر، من تجاربه،انه يمكن اطالة حياة القلوب المستأصلة باضافة بعض البوتاسيوم الى السائل الملحي بتركيز0.75%. كمالاحظ  ذات مرة ان السائل المستخدم في تجاربه اعطى نتائج افضل من المعتاد. وقد اكتشف ان مساعده قد استبدل الماء المقطر في الخلطة بماء الصنبور العادي في السائل الاخير. ومن هنا اكتشف اهمية اضافة الكالسيوم الى سائله، حيث اتضح له ان ماء الصنبور العادي في لندن يحتوي على كمية من الكالسيوم بتركيز يشبه تركيز هذا العنصر في الدم. وفي نهاية الامر ،وصل رينقر في العام 1880 الى الخلطة النهائية لسائله الذي اصبح يسمى سائل رينقر (Ringer's solution) ، وهي الخلطة تركيبها كالتالي  : سائل ملحي يحتوي على تركيز من الاملاح مقارب لتركيز الاملاح في الدم (isotonic solution) ، وتشتمل الاملاح المذابة في الماء المقطر على : كلوريد الصوديوم (sodium chloride)، كلوريد البوتاسيوم (potassium chloride)، كلوريد الكالسيوم (calcium chloride) و بيكربونات الصوديوم (sodium bicarbonate). ويستخدم الملح الاخير لتعديل حمضية الدم الزائدة.

الصورة منسوخة عن هذا الرابط

        ومنذ ان نشر سيدني رينقر نتائج ابحاثه، حتى انتشر استخدام سائل رينقر في المختبرات والطب بشكل مضطرد في انحاء العالم. وفي سنوات الثلاينات من القرن الماضى قام طبيب الاطفال الامريكي اليكسيس هارتمان (Alexis Hartmann) باجراء تعديلات على سائل رينقر لجعله مناسبا لعلاج حالات حمضية الدم، فاستبدل بيكربونات الصوديوم باللاكتيت (lactate) كمادة مضادة لحمضية الدم الزائدة. فانتج بذلك ما يعرف اليوم بسائل رينقر لاكتيت (Ringers Lactate solution). ويطلق اليوم اسم سائل هارتمان (Hartmann's solution) على سائل شبيه جدا بالرينقر لاكتيت ولكنه غير مطابق له تماما. ورغم ان سائل هارتمان او رينقر لاكتيت قد ابتدعا لعلاج حمضية الدم الا انه يمنع استخدامهما في علاج حالات الحماض الكيتوني السكري (DKA)، لانه اتضح ان اللاكتيت يحث الجسم على انتاج السكر عبر العملية المسماة عملية اعادة تخليق السكر (Gluconeogenesis) وهو الامر الغير مرغوب فيه في علاج الحماض الكيتوني السكري.

______________________________________________
Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher
حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر

الشواك الاسود

         الشواك الاسود (Acanthosis nigricans) هو تغير جلدي خشن الشكل اسود اللون غالبا ما يري في منطقة ارتباط العنق بجذع الجسم ، ويكون مسايرا لالتواء الرقبة ومتركزا في الغالب خلف الرقبة كما قد يظهر تحت الابطين.

        و يشاهد هذا التغير الجلدي في الغالب عند السمان، و المصابون بالسكري من النوع الثاني (Furqan, et al.2014) . ويدل الشواك الاسود بشكل ما على وجود حالة شديدة من حالات مقاومة تاثير الانسولين . ومن المعروف علاقة حالة مقاومة الانسولين بالمعاناة من ارتفاع الضغط الشرياني و ارتفاع مستويات الدهون الثلاثية (Napolitano, et al. 2015) و متلازمة المبيض المتعدد الكيسات (polycystic ovarian) و اضطراب توزيع الشعر عند النساء ( Islam, et al. 2015). وفي حالة ظهور الشواك الاسود قبل الاصابة، يكون دليلا على امكانية الاصابة بالسكري من النوع الثاني في المستقبل. وفي العادة يقسم الشواك الاسود الي اربعة انواع.

        ومن المعتاد ظهور الشواك الاسود بشكل اكثر، عند غير بيض البشرة، وغالبية الحالات يكون سببها مرض السمنة، والا فقد يكون السبب وراثيا (عائليا ) أو مجهول السبب . وعندما يظهر هذا التغير الجلدي عند من لم تتجاوز اعمارهم سن الاربعين، فقد يقود الى الشك في احتمال الاصابة بسرطانات الجهاز الهضمي : المعدة  (Kutlubay, et al. 2015)، القولون و المري، وان كانت الدراسات الحديثة تؤكد زيادة مشاهدته عند الاطفال المصابين بالسمنة (Treadwell, 2015). كما قد يكون السبب، تعاطي بعض الادوية ، منها : الفيتامين المسمى الحمض النيكوتيني (nicotinic acid ) و مضادات الالتهاب الستيرويدية  (glucocorticoid) ، من بين مجموعة اخرى من الادوية.

      وفي العادة ، لا يحتاج هذا التغير لاي علاج، وان كان قد دواء الادابالين (adapalene) على هيئة مرهم يحسن الحالة الجلدية عند المصابين من الاطفال (Schwartz 2015)، هذا بالاضافة الي دواء الميتفورمين (Phiske 2014 ) بالاضافة الي  دواء ايسوترتينوين (isotretinoin) عن طريق الفم في بعض الحالات ( Sriboonnark, et al. 2015). وتعاني الشابات السمان الذي يظهر عندهن الشواك الاسود من مشاكل نفسية واكتئاب في بعض الاحيان نتيجة لعدم تقبل هذا التغير الجلدي من الناحية الجمالية (Pirgon, et al. 2015). ومن اللازم ان يقوم الطبيب باجراء التحاليل الكفيلة بتحديد سبب ظهور هذا التغير الجلدي (Phiske 2014 ).

د. أحمد عبد السلام بن طاهر

أستشاري بقسم الأمراض الباطنة والروماتيزم في مستشفى أويرباخ في المانيا، ورئيس منتدب لقسم أمراض الروماتيزم بمستشفى "قريف" في بولندا، سابقا.

شارك في تأليف مرجع الروماتيزم الألماني الصادر سنة 2001 و 2008

متحصل على شهادة البورد وعلى شهادة الدكتوراة .PhD في طب الروماتيزم

استشاري أول طب الروماتيزم . سنة الحصول على درجة التخصص 1990

متحصل على شهادة البكارليوس في الطب والجراحة عام 1984م.

للاستشارات عن طريق الواتس اب والتيليغرام : 0928665810 (ليبيا)

الايميل: alregwa@gmail.com  

______________________________________________
Copyright© 2015 by Ahmed Abdulsalam Ben Taher
حقوق النشر محفوظة © 2015 للمؤلف أحمد عبد السلام بن طاهر